Tất cả là về quý vị. Sô ghi danh AdvantageOptimum Plan (HMO) Coordinated Choice Plan (HMO) Vu ng Vi nh. H5928_15_059_MK VIET_B Accepted

Transcription

1 Tất cả là về quý vị Sô ghi danh 2015 AdvantageOptimum Plan (HMO) Coordinated Choice Plan (HMO) Vu ng Vi nh H5928_15_059_MK VIET_B Accepted

2 Health Plan 601 Potrero Grande Drive Monterey Park, CA Quý thành viên tương lai thân mến, Chúng tôi rất vinh dự khi được quý vị xem xét ghi danh vào một trong các chương trình Medicare Advantage Health Plan (HMO, HMO SNP) của. Việc giao cho chăm sóc sức khỏe của quý vị được chúng tôi cân nhắc rất cẩn trọng. Điều quan trọng mà quý vị cần biết là Health Plan đã được các bác sĩ xây dựng nên với sự tin tưởng rằng nhu cầu của các thành viên của chúng tôi phải được ưu tiên nhất. Hai mươi năm sau, triết lý này vẫn dẫn đường soi lối cho các bác sĩ và đội ngũ nhân viên y tế của chúng tôi khi chăm sóc các thành viên của chúng tôi. Hiện nay, đang hợp tác với trên 12,000 bác sĩ chăm sóc chính và 100 bệnh viện nên thành viên của chúng tôi có thể được điều trị với mức độ mà họ xứng đáng được. Chúng tôi mong được cung cấp cho tất cả mọi thành viên của chúng tôi dịch vụ chăm sóc sức khỏe có chất lượng. Có thể nhận thấy được việc này trong cách thức mà đội ngũ quản lý y tế của chúng tôi tập trung giải quyết những vấn đề ảnh hưởng đến chất lượng và việc thực hiện chăm sóc cho thành viên của chúng tôi. Để khách hàng hài lòng hơn, đã sử dụng một mạng lưới nhà thuốc riêng. Việc này sẽ giúp cho bác sĩ của quý vị, nhân viên Quản lý Sử dụng của chúng tôi và Dịch vụ Thành viên của chúng tôi phối hợp với nhau được tốt hơn để giải quyết mọi vấn đề có thể gặp về nhà thuốc. Ngoài ra, quý vị cũng có một vai trò quan trọng trong việc chăm sóc sức khỏe cho chính mình. Mỗi năm, chúng tôi khuyên quý vị nên chủ động đến thăm khám tại bác sĩ chăm sóc chính của quý vị và hoàn tất một cuộc đánh giá nguy cơ cho sức khỏe, để quý vị và bác sĩ của quý vị có thể bàn bạc và tìm ra hướng tốt nhất để điều trị cho quý vị. Chúng tôi không chỉ cố gắng giúp quý vị giữ gìn sức khỏe, mà cũng muốn hạ thấp cả chi phí chăm sóc cho quý vị nữa. Thông tin về quyền lợi trong cuốn sách này sẽ giúp quý vị biết Health Plan có thể sẽ đáp ứng cho nhu cầu chăm sóc sức khỏe của quý vị và tiết kiệm tiền bạc cho quý vị như thế nào. Sau khi quý vị đã so sánh với đơn vị bảo hiểm y tế hiện tại của quý vị xong, chúng tôi hân hạnh được trợ giúp quý vị về việc ghi danh. Chúng tôi mong được đón tiếp quý vị gia nhập vào gia đình. Bác sĩ Jorge Weingarten. Chief Medical Offcer (Bác sĩ trưởng) Health Plan là một chương trình HMO và cũng là một chương trình HMO SNP có hợp đồng với Medicare và hợp đồng với chương trình Medicaid của Tiểu bang California. Việc ghi danh vào Health Plan sẽ phụ thuộc vào việc gia hạn hợp đồng. Thông tin này được cung cấp miễn phí bằng các ngôn ngữ khác. Xin liên lạc với bộ phận Dịch Vụ Thành viên: (TTY: 711), 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, 7 ngày mỗi tuần. 這項免費資訊以其它語言提供 這項免費資訊以其它語言提供 懇請聯絡會員服務處 : 免費熱線 ( 聽障及語障人士專線 711) 每週七天辦公, 早上 8:00 點至晚上 8:00 點 This information is available for free in other languages. Please contact Member Services: (TTY: 711), 8 a.m. to 8 p.m., seven days a week from October 1 through February 14, except Thanksgiving and Christmas, and 8 a.m. to 8 p.m., Monday through Friday, from February 15 through September 30, except holidays. H5928_15_016_MK VIET Accepted

3

4 Giấy xác nhận phạm vi tha o luận trong cuô c he n tiê p thi Centers for Medicare and Medicaid Services (Trung tâm Dịch vụ Medicare & Medicaid) yêu câ u ca c đa i ly ba o hiê m luôn pha i lâ p văn ba n vê pha m vi tiê p thị trươ c khi trư c tiê p gă p kha ch ha ng đê ba n ha ng nhă m ba o đa m co sư hiê u biê t vê như ng gi se đươ c ba n tha o giư a đa i ly va ngươ i thụ hươ ng Medicare (hoă c đa i diê n đươ c u y quyê n cu a ho ). Tâ t ca mo i thông tin cung câ p trên giâ y na y đê u la thông tin mâ t ma mô i ngươ i co Medicare hay đa i diê n đươ c u y quyê n cu a ho đê u pha i điê n. Xin ghi tă t tên ho cu a quy vi dươ i đây bên cạnh loại (các) sa n phâ m ma quy vi muô n ba n tha o vơ i đại ly. Các chương tri nh thuô c theo toa Medicare riêng re (Phần D) Medicare Prescription Drug Plan (PDP - Chương tri nh Thuô c theo toa Medicare) la chương tri nh thuô c đô c lâ p bô sung ba o hiê m thuô c kê toa cho Original Medicare, mô t sô Medicare Cost Plan (Chương tri nh Chi phi Medicare), mô t sô Medicare Private-Fee-for-Service Plan (Chương tri nh Medicare Tư nhân Thanh toa n Theo dịch vụ), va Medicare Medical Savings Account Plan (Chương tri nh Ta i khoa n Tiê t kiê m Chi phi Y tê ). Các chương tri nh Medicare Advantage (Phần C) va Medicare Cost Plan (chương tri nh Chi phi Medicare) Medicare Health Maintenance Organization - HMO (Tô chư c Duy tri Sư c kho e Medicare) la Chương tri nh Medicare Advantage cung câ p tâ t ca ca c ba o hiê m y tê Phâ n A va Phâ n B cu a Original Medicare va đôi khi ca ba o hiê m thuô c theo toa Phâ n D. Trong hâ u hê t mo i HMO, quy vị chi đươ c nhâ n dịch vụ chăm so c cu a ca c ba c si hoă c bê nh viê n trong ma ng cu a chương tri nh (trư trươ ng hơ p câ p cư u). Medicare Preferred Provider Organization - PPO (Tô chư c Nha cung cấp Ưu tiên cu a Medicare) la Chương tri nh Medicare Advantage cung câ p tâ t ca ca c ba o hiê m y tê Phâ n A va Phâ n B cu a Original Medicare va đôi khi ca ba o hiê m thuô c theo toa Phâ n D. Ca c PPO co ca c ba c si va bê nh viê n trong ma ng lươ i nhưng quy vị cu ng co thê sư dụng ca c nha cung câ p ngoa i ma ng lươ i, thươ ng ơ mư c chi phi cao hơn. Medicare Private Fee-For-Service - PFFS Chương tri nh Medicare Tư nhân Thanh toán Theo di ch vu ) la Chương tri nh Medicare Advantage trong đo quy vị co thê thăm kha m ta i bâ t ky ba c si, bê nh viê n va nha cung câ p na o đươ c Medicare châ p thuâ n, ho pha i châ p nhâ n ca c khoa n thanh toa n, quy định va điê u kiê n cu a chương tri nh va đô ng y điê u trị cho quy vị - không pha i nha cung câ p na o cu ng să n sa ng la m viê c na y. Nê u quy vị tham gia mô t Chương tri nh PFFS co ma ng lươ i, quy vị co thê đê n thăm kha m ta i bâ t ky nha cung câ p trong ma ng na o đa đô ng y luôn điê u trị cho tha nh viên cu a chương tri nh. Quy vị thươ ng se pha i thanh toa n nhiê u hơn khi thăm kha m ta i ca c nha cung câ p ngoa i ma ng. Medicare Special Needs Plan - SNP (Chương tri nh Chăm sóc Người có Nhu cầu Đặc biệt cu a Medicare) la Chương tri nh Medicare Advantage co go i quyê n lơ i đươ c thiê t kê cho như ng ngươ i co nhu câ u chăm so c sư c kho e đă c biê t. Vi dụ vê như ng nho m ngươ i cụ thê đươ c phục vụ gô m co ngươ i co ca Medicare va Medicaid, ngươ i sô ng ta i ca c nha điê u dươ ng, va ngươ i co như ng bê nh ma n ti nh na o đo. Medicare Medical Savings Account - MSA (Chương tri nh Ta i khoa n Tiê t kiệm Chi phi cu a Medicare Y tê ) Ca c chương tri nh MSA kê t hơ p mô t chương tri nh sư c kho e co khoa n khâ u trư cao vơ i mô t ta i khoa n ngân ha ng. Chương tri nh na y gư i tiê n cu a Medicare va o ta i khoa n na y. Quy vị co thê sư dụng no đê thanh toa n ca c chi phi cho đê n khi đa t mư c khâ u trư cu a quy vị. Medicare Cost Plan trong Medicare Cost Plan (chương tri nh Chi phi Medicare), quy vị co thê đê n thăm kha m ta i như ng nha cung câ p ca ơ trong va ngoa i ma ng. Nê u quy vị nhâ n dịch vụ ngoa i ma ng cu a chương tri nh, ca c dịch vụ đươ c Medicare đa i tho cu a quy vị se đươ c thanh toa n theo Original Medicare nhưng quy vị co tra ch nhiê m thanh toa n tiê n đô ng ba o hiê m Medicare va khoa n khâ u trư. H5928_15_033_MK_VIET Accepted

5 Bă ng việc ky giấy na y, quy vi đô ng y gặp đại ly ba o hiê m đê nói chuyện vê như ng loại sa n phâ m ma quy vi đa ghi tă t tên ho ơ trên. Xin lưu y, ngươ i se no i chuyê n vê sa n phâ m la ngươ i đươ c chương tri nh Medicare tuyê n dụng hoă c hơ p đô ng. Ho không trư c tiê p la m viê c cho chi nh quyê n Liên bang. Ngươ i na y cu ng co thê đươ c tra tiê n do viê c quy vị ghi danh va o chương tri nh. Viê c ky giâ y na y KHÔNG khiê n quy vị co nghi a vụ pha i ghi danh mô t chương tri nh, a nh hươ ng đê n viê c ghi danh hiê n ta i cu a quy vị, hoă c ghi danh quy vị va o mô t chương tri nh Medicare. Chư ky va nga y ky tên cu a người thu hươ ng hoặc đại diện đươ c u y quyê n: Chư ky : Nga y ky tên: Nê u quy vi la đa i diê n đươ c u y quyê n, xin ky tên trên đây va ghi bă ng chư in dươ i đây: Tên người đa i diê n: Quan hê vơ i người đa i diê n: Do đại ly ba o hiê m điê n: Tên đa i ly ba o hiê m: Tên ngươ i thụ hươ ng: Điê n thoa i đa i ly : Điê n thoa i ngươ i thụ hươ ng (không bă t buô c): Địa chi ngươ i thụ hươ ng (không bă t buô c): Phương thư c liên hê đâ u tiên: (Ghi ro nê u ngươ i thụ hươ ng tư đê n.) Chư ky cu a đa i ly : (Ca c) chương tri nh đươ c đa i ly giơ i thiê u trong cuô c gă p na y: Nga y hoa n tâ t cuô c he n: [Du ng riêng cho chương tri nh:] *Giâ y Pha m vi Tha o luâ n trong Cuô c he n pha i tuân thu ca c yêu câ u vê lưu giư hô sơ cu a CMS* Nê u ngươ i thụ hươ ng ky giâ y na y trong cuô c he n, đa i ly ba o hiê m gia i thi ch vi sao đa không lâ p Giâ y Pha m vi Tha o luâ n trong Cuô c he n (SOA) trươ c khi gă p: Health Plan la mô t chương tri nh HMO va cu ng la mô t chương tri nh HMO SNP co hơ p đô ng vơ i Medicare va hơ p đô ng vơ i chương tri nh Medicaid cu a Tiê u bang California. Viê c ghi danh va o Health Plan se phụ thuô c va o viê c gia ha n hơ p đô ng.

6 Cảm ơn quý vị đã quan tâm đến MU C LU C Thư Chào Mừng Thông tin về Vận chuyển Giấy xác nhận Phạm vi Chỉ định Đại lý Bảo hiểm Đường dây tư vấn của y tá Cảm ơn quý vị đã quan tâm đến / Mục lục Bản đồ Khu vực Dịch vụ 2015 Hiểu về các Giai đoạn Ghi danh - giải thích về các thời gian khác nhau trong năm là lúc mà quý vị có thể ghi danh hoặc thực hiện các thay đổi cho chương trình của quý vị. Sổ Quyền lợi Quan trọng của năm một số các quyền lợi mà quý vị với tư cách là thành viên, sẽ nhận được. Tờ Delta Dental - thông tin quan trọng về chương trình và nhà cung cấp dịch vụ nha khoa của. Đơn Ghi danh Sau Ghi danh sẽ là gì - cung cấp thông tin chi tiết về thủ tục và thời hạn ghi danh. Sẵn sàng Ghi danh - các hướng dẫn và chỉ dẫn giúp quý vị thực hiện thủ tục ghi danh. Thông tin Đa Ngôn ngữ - nếu quý vị cần thông tin về ghi danh bằng một ngôn ngữ khác, xin thực hiện theo các hướng dẫn đã cung cấp. Thứ Hạng của Chương Trình Medicare Tóm tắt Quyền lợi Chương trình Thể dục Silver Sneakers H5928_15_017_MK VIET Accepted

7

8 KHu VựC DịCH Vụ San Alameda Joaquin Merced (Một phần) (Một phần) San Stanislaus Francisco Fresno Santa Clara (Một phần) El Paso TEXAS CALiFORNiA HMO & HMO SNP Chỉ chương trình HMO Khi thắc mắc về khu vực dịch vụ, xin gọi cho Dịch vụ Thành viên: Los Angeles Orange (Một phần) San Bernardino (Một phần) San Diego Riverside (Một phần) người dùng TTY/Tdd xin gọi giờ sáng đến 8 giờ tối, bảy ngày trong tuần từ ngày 1 tháng 10 đến hết ngày 14 tháng 2, trừ Lễ Tạ ơn và Giáng sinh, và 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, thứ Hai đến thứ Sáu từ ngày 15 tháng 2 đến hết ngày 30 tháng 9, trừ các ngày lễ. Health Plan là một chương trình HMO và cũng là một chương trình HMO SNP có hợp đồng với Medicare và hợp đồng với chương trình Medicaid của Tiểu bang California. Việc ghi danh vào Health Plan sẽ phụ thuộc vào việc gia hạn hợp đồng. Thông tin này được cung cấp miễn phí bằng các ngôn ngữ khác. Xin liên lạc với bộ phận Dịch Vụ Thành viên: (TTY: 711), 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, 7 ngày mỗi tuần. 這項免費資訊以其它語言提供 懇請聯絡會員服務處 : 免費熱線 ( 聽障及語障人士專線 711) 每週七天辦公, 早上 8:00 點至晚上 8:00 點 This information is available for free in other languages. Please contact Member Services: (TTY: 711), 8 a.m. to 8 p.m., seven days a week from October 1 through February 14, except Thanksgiving and Christmas, and 8 a.m. to 8 p.m., Monday through Friday, from February 15 through September 30, except holidays. H5928_15_019_MK VIET Accepted

9

10 Mã ZiP CủA KHu VựC DịCH Vụ CALIFORNIA Quận Alameda 94501, 94502, 94601, 94602, 94603, 94604, 94605, 94606, 94607, 94608, 94609, 94610, 94611, 94612, 94613, 94614, 94617, 94618, 94619, 94620, 94621, 94623, 94624, 94661, 94662, 94701, 94702, 94703, 94704, 94705, 94706, 94707, 94708, 94709, 94710, 94712, Quận Fresno 93242, 93606, 93609, 93611, 93612, 93613, 93616, 93619, 93625, 93626, 93630, 93648, 93650, 93652, 93657, 93662, 93667, 93701, 93702, 93703, 93704, 93705, 93706, 93707, 93708, 93709, 93710, 93711, 93712, 93714, 93715, 93716, 93717, 93718, 93720, 93721, 93722, 93723, 93724, 93725, 93726, 93727, 93728, 93729, 93730, 93737, 93740, 93744, 93745, 93747, 93750, 93755, 93761, 93765, 93771, 93772, 93773, 93774, 93775, 93776, 93777, 93778, 93779, 93786, 93790, 93791, 93792, 93793, Quận Los Angeles Tất cả các Mã ZIP Quận Orange 90620, 90621, 90622, 90623, 90624, 90630, 90631, 90632, 90633, 90638, 90680, 90720, 90740, 90742, 90743, 92609, 92610, 92617, 92619, 92620, 92626, 92637, 92646, 92647, 92648, 92649, 92655, 92657, 92673, 92683, 92685, 92694, 92697, 92698, 92701, 92702, 92703, 92704, 92705, 92706, 92707, 92708, 92725, 92735, 92801, 92802, 92803, 92804, 92805, 92806, 92807, 92808, 92809, 92812, 92814, 92815, 92816, 92817, 92821, 92822, 92823, 92825, 92831, 92832, 92833, 92834, 92835, 92836, 92837, 92838, 92840, 92841, 92842, 92843, 92844, 92845, 92846, 92850, 92868, 92870, 92871, 92885, 92886, 92887, Quận Merced County (Một phần) 93610, 93620, 93661, 93665, 95301, 95303, 95312, 95315, 95317, 95322, 95324, 95333, 95334, 95340, 95341, 95343, 95344, 95348, 95365, 95369, 95374, 95380, 95388, Riverside 91718, 91719, 91720, 91752, 91760, 92028, 92201, 92202, 92203, 92210, 92211, 92220, 92223, 92230, 92234, 92235, 92236, 92240, 92241, 92247, 92248, 92253, 92254, 92255, 92258, 92260, 92261, 92262, 92263, 92264, 92270, 92274, 92276, 92282, 92292, 92320, 92324, 92373, 92399, 92501, 92502, 92503, 92504, 92505, 92506, 92507, 92508, 92509, 92513, 92514, 92515, 92516, 92517, 92518, 92519, 92521, 92522, 92530, 92531, 92532, 92536, 92539, 92543, 92544, 92545, 92546, 92548, 92549, 92551, 92552, 92553, 92554, 92555, 92556, 92557, 92561, 92562, 92563, 92564, 92567, 92570, 92571, 92572, 92581, 92582, 92583, 92584, 92585, 92586, 92587, 92589, 92590, 92591, 92592, 92593, 92595, 92596, 92599, 92860, 92877, 92878, 92879, 92880, 92881, 92882, San Bernardino: 91701, 91708, 91709, 91710, 91730, 91737, 91739, 91761, 91762, 91763, 91764, 91784, 91786, 92301, 92307, 92308, 92313, 92316, 92318, 92324, 92334, 92335, 92336, 92337, 92344, 92345, 92346, 92350, 92354, 92357, 92359, 92368, 92369, 92371, 92373, 92374, 92376, 92377, 92392, 92394, 92395, 92399, 92401, 92402, 92403, 92404, 92405, 92406, 92407, 92408, 92410, 92411, 92412, 92413, 92414, 92415, 92418, 92420, 92423, 92424, Quận San Diego Tất cả các Mã ZIP Quận San Francisco Tất cả các Mã ZIP Quận San Joaquin Tất cả các Mã ZIP Quận Santa Clara Tất cả các Mã ZIP Quận Stanislaus Tất cả các Mã ZIP TEXAS Quận El Paso Tất cả các Mã ZIP H5928_15_019_MK VIET Accepted

11

12 Hiểu về các giai đoạn ghi danh Medicare TH.10 TH.11 TH.12 TH.1 TH.2 TH.3 TH.4 TH.5 TH.6 TH.7 TH.8 TH.9 TH.10 Giai đoạn Lựa chọn Hàng năm 15/10-7/12 Giai đoạn Hủy ghi danh Medicare Advantage 01/01-14/02 Giai đoạn Không được thay đổi 14/02-14/10 Giai đoạn Lựa chọn Đặc biệt và Giai đoạn Chọn Bảo hiểm Ban đầu dành cho những người đủ điều kiện, được kéo dài trong suốt năm. Giai đoạn Ghi danh Mở rộng cho những người sống trong những cơ sở chăm sóc được kéo dài suốt năm. Có nhiều loại giai đoạn ghi danh khác nhau trong suốt năm, trong thời gian đó các cá nhân có thể ghi danh hoặc thực hiện các thay đổi cho chương trình Medicare của họ. giai đoạn LỰa chọn HÀng năm (AEP) Kéo dài từ ngày 15 tháng 10 đến ngày 7 tháng 12 Trong thời gian này, quý vị có thể ghi danh, hủy ghi danh hoặc chuyển sang chương trình Medicare Advantage nào phù hợp nhất với quý vị. Thay đổi về việc ghi danh của quý vị sẽ có hiệu lực từ ngày 1 tháng 1 năm giai đoạn HỦY ghi danhmedicare advantage (MADP) Kéo dài từ ngày 1 tháng 1 đến ngày 14 tháng 2 Trong thời gian này nếu quý vị có một chương trình Medicare Advantage, quý vị có thể rời bỏ chương trình này và trở về với Original Medicare. Nếu quyết định chuyển về Original Medicare, cho đến trước ngày 14 tháng 2, quý vị có thể ghi danh vào một chương trình thuốc theo toa. Trong thời gian Hủy Đăng ký này, quý vị không được chuyển từ Original Medicare sang một chương trình Medicare Advantage hoặc chuyển từ một chương trình Medicare Advantage này sang một chương trình Medicare Advantage khác. H5928_15_020_MK VIET Accepted

13

14 Hiểu về các giai đoạn ghi danh Medicare giai đoạn KHÔng được THaY đổi Từ ngày 14 tháng 2 đến ngày 14 tháng 10 Trong thời gian này quý vị không được yêu cầu thay đổi chương trình Medicare của quý vị trừ khi quý vị thỏa mãn các yêu cầu về Giai đoạn Lựa chọn Đặc biệt hoặc Giai đoạn Ghi Danh Mở rộng cho người sống tại các cơ sở chăm sóc. giai đoạn LỰa chọn đặc BiỆT (SEP) Kéo dài suốt năm cho những người đủ điều kiện Trong thời gian này, quý vị có thể ghi danh, hủy ghi danh hoặc chuyển đổi chương trình Medicare Advantage của quý vị nếu quý vị chuyển ra ngoài khu vực dịch vụ của chương trình, mất bảo hiểm của chủ sở làm hoặc của công đoàn, quý vị tham gia vào một chương trình PACE (Chương trình Chăm sóc Toàn diện cho Người lớn tuổi) hoặc có bệnh mãn tính cho phép quý vị được ghi danh vào một Chương trình Special Needs (Chương trình Chăm sóc Người có Nhu cầu Đặc biệt) được thiết kế để điều trị riêng cho những người có bệnh của quý vị. Trang cuối của đơn ghi danh có danh sách những trường hợp đủ điều kiện thường gặp. giai đoạn chọn BẢo HiểM Ban đầu (ICEP) Kéo dài suốt năm cho những người đủ điều kiện Giai đoạn lựa chọn này xoay quanh ngày sinh nhật thứ 65 của một người hay tháng thứ 25 của tình trạng khuyết tật. Giai đoạn này đi liền với quyền được hưởng cả Medicare Phần A, B và D của người đó. Giai đoạn này bắt đầu từ ba tháng trước khi người đó mới được quyền hưởng cả Medicare Phần A, B và D rồi kết thúc sau đó vào ngày: 1. Ngày cuối cùng của tháng trước khi được quyền hưởng cả Phần A, B và D, hoặc; 2. Ngày cuối cùng của giai đoạn ghi danh ban đầu Phần B của người đó. giai đoạn ghi danh MỞ rộng cho người SỐng Tại các cơ SỞ chăm SÓc (OEPI) Kéo dài suốt năm cho những người đủ điều kiện Nếu quý vị sống tại các cơ sở chăm sóc và cần ghi danh vào hoặc hủy ghi danh khỏi một Chương trình Medicare Advantage Special Needs dành cho người sống tại các cơ sở chăm sóc. Xin gọi cho Dịch vụ Thành viên khi có các thắc mắc về điều kiện: (Người dùng TTY/TDD nên gọi 711) 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, bảy ngày trong tuần từ ngày 1 tháng 10 đến hết ngày 14 tháng 2, trừ Lễ Tạ ơn và Giáng sinh, và 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, thứ Hai đến thứ Sáu từ ngày 15 tháng 2 đến hết ngày 30 tháng 9, trừ các ngày lễ Health Plan là một chương trình HMO và cũng là một chương trình HMO SNP có hợp đồng với Medicare và hợp đồng với chương trình Medicaid của Tiểu bang California. Việc ghi danh vào Health Plan sẽ phụ thuộc vào việc gia hạn hợp đồng. Thông tin này được cung cấp miễn phí bằng các ngôn ngữ khác. Xin liên lạc với bộ phận Dịch Vụ Thành viên: (TTY: 711), 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, 7 ngày mỗi tuần. 這項免費資訊以其它語言提供 懇請聯絡會員服務處 : 免費熱線 ( 聽障及語障人士專線 711) 每週七天辦公, 早上 8:00 點至晚上 8:00 點 This information is available for free in other languages. Please contact Member Services: (TTY: 711), 8 a.m. to 8 p.m., seven days a week from October 1 through February 14, except Thanksgiving and Christmas, and 8 a.m. to 8 p.m., Monday through Friday, from February 15 through September 30, except holidays. H5928_15_020_MK VIET Accepted

15

16 Tất cả là về quý vị Ca C Quyê n lơ i Quan tro ng năm 2015 H5928_15_053B_MK VIET Accepted AdvantageOptimum Plan (HMO) Coordinated Choice Plan (HMO) vu ng vi nh

17 Những quyền lợi quan trọng năm 2015 Trang 2 AdvantageOptimum (HMO) AdvantageOptimum (HMO) AdvantageOptimum (HMO) Coordinated Choice (HMO) Khu vư c Cung câ p Di ch vu Pha i cư ngu ta iquâ n Alameda Pha i cư ngu ta i Quâ n San Francisco Pha i cư ngu ta i Quâ n Santa Clara Pha i cư ngu ta i Ca c Quâ n Los Angeles, Orange, San Diego, San Bernardino, Riverside, Santa Clara, Alameda, hoă c Fresno Ca c Yêu câ u kha c về Tiêu chuâ n tham gia Pha i co Medicare Phâ n A va Phâ n B Pha i co Medicare Phâ n A va Phâ n B Pha i co Medicare Phâ n A va Phâ n B Pha i co Medicare Phâ n A va Phâ n B Mư c tư chi tra tô i đa $6,700 $6,700 $3,400 $6,700 Phi Ba o hiê m Ha ng tha ng Phâ n C $0 $29* $19* $0 Phi Ba o hiê m Ha ng tha ng Phâ n D $0 $0 $0 $28.80 ** Vơ i mô t sô ngươ i, khoa n na y co thê se được Medicaid hoă c mô t đô i ta c bên thư ba thanh toa n đâ y đu hoă c mô t phâ n. * Chính sách của Health Plan là KHÔNG hủy ghi danh quý vị khỏi Chương trình hoặc chuyển quý vị cho cơ quan thu nợ nếu quý vị không đóng phí bảo hiểm chương trình. **Phí bảo hiểm hàng tháng Phần D có thể sẽ thay đổi tùy theo mức Trợ cấp Đặc biệt (Extra Help) mà quý vị nhận được.

18 Những quyền lợi quan trọng năm 2015 Trang 3 AdvantageOptimum (HMO) AdvantageOptimum (HMO) AdvantageOptimum (HMO) Coordinated Choice (HMO) Thăm kha m ta i Pho ng ma ch Ba c si chi nh Thăm kha m ta i Văn pho ng cu a Ba c Si Chuyên Khoa $0 $0 $0 $10 $10 $5 20% Vơ i ngươ i được hươ ng Medicaid đâ y đu, khoa n đô ng ba o hiê m na y co thê se được Medicaid hoă c mô t đô i ta c bên thư ba thanh toa n đâ y đu hoă c mô t phâ n. 20% Vơ i ngươ i được hươ ng Medicaid đâ y đu, khoa n đô ng ba o hiê m na y co thê se được Medicaid hoă c mô t đô i ta c bên thư ba thanh toa n đâ y đu hoă c mô t phâ n. Xe t nghiê m $0 $0 $0 $0 X-quang $0 $0 $0 Châ n đoa n Phư c ta p (MRI, Que t - CT) $50 $0 $0 20% Vơ i ngươ i được hươ ng Medicaid đâ y đu, khoa n đô ng ba o hiê m na y co thê se được Medicaid hoă c mô t đô i ta c bên thư ba thanh toa n đâ y đu hoă c mô t phâ n. 20% Vơ i ngươ i được hươ ng Medicaid đâ y đu, khoa n đô ng ba o hiê m na y co thê se được Medicaid hoă c mô t đô i ta c bên thư ba thanh toa n đâ y đu hoă c mô t phâ n.

19 Những quyền lợi quan trọng năm 2015 Trang 4 Du ng cu cho bê nh tiê u đươ ng Thiết bi Y tế Lâu bền theo Medicare Tiêu chuâ n Ca c Di ch vu Phu c hô i Chư c năng Sư c kho e Tâm thâ n Ngoa i tru - Phiên kha m Nho m Sư c kho e Tâm thâ n Ngoa i tru - Phiên kha m Ca nhân AdvantageOptimum (HMO) AdvantageOptimum (HMO) AdvantageOptimum (HMO) $0 $0 $0 20% 20% $0 $10 $10 $10 $10 $10 $10 $10 $10 $10 Coordinated Choice (HMO) 20% Vơ i ngươ i được hươ ng Medicaid đâ y đu, khoa n đô ng ba o hiê m na y co thê se được Medicaid hoă c mô t đô i ta c bên thư ba thanh toa n đâ y đu hoă c mô t phâ n. 20% Vơ i ngươ i được hươ ng Medicaid đâ y đu, khoa n đô ng ba o hiê m na y co thê se được Medicaid hoă c mô t đô i ta c bên thư ba thanh toa n đâ y đu hoă c mô t phâ n. 20% Vơ i ngươ i được hươ ng Medicaid đâ y đu, khoa n đô ng ba o hiê m na y co thê se được Medicaid hoă c mô t đô i ta c bên thư ba thanh toa n đâ y đu hoă c mô t phâ n. 20% Vơ i ngươ i được hươ ng Medicaid đâ y đu, khoa n đô ng ba o hiê m na y co thê se được Medicaid hoă c mô t đô i ta c bên thư ba thanh toa n đâ y đu hoă c mô t phâ n. 20% Vơ i ngươ i được hươ ng Medicaid đâ y đu, khoa n đô ng ba o hiê m na y co thê se được Medicaid hoă c mô t đô i ta c bên thư ba thanh toa n đâ y đu hoă c mô t phâ n.

20 Những quyền lợi quan trọng năm 2015 Trang 5 Sư c kho e Tâm thâ n Nô i tru Phâ u thuâ t Ngoa i tru ta i Trung tâm Gia i phâ u Ngoa i tru Ngoa i tru ta i Bê nh viê n Nô i tru ta i bê nh viê n Cơ sơ Điều dươ ng Chuyên môn AdvantageOptimum (HMO) $100 mô i nga y. cho nga y 1-8, $0 cho nga y 9-90 AdvantageOptimum (HMO) $125 mô i nga y, cho nga y 1-8, $0 cho nga y 9-90 AdvantageOptimum (HMO) $100 mô i nga y, cho nga y 1-8, $0 cho nga y 9-90 $75 $50 $50 $125 $50 $50 $175 mô i nga y, cho nga y 1-5, $0 cho nga y 6-90, ($0 cho sô nga y thêm vô giơ i ha n) $0 mô i nga y, cho nga y 1-20, $65 mô i nga y, cho nga y $125 mô i nga y, cho nga y 1-5, $0 cho nga y 6-90, ($0 cho sô nga y thêm vô giơ i ha n) $0 mô i nga y, cho nga y 1-20, $65 mô i nga y, cho nga y $100 mô i nga y, cho nga y 1-5, $0 cho nga y 6-90, ($0 cho sô nga y thêm vô giơ i ha n) $0 mô i nga y, cho nga y 1-20, $50 mô i nga y, cho nga y Coordinated Choice (HMO) Khoa n Khâ u trư theo Medicare Tiêu chuâ n. Trong năm 2014, khoa n na y la $1,184 cho mô i ky quyền lợi. Vơ i mô t sô ngươ i, khoa n na y co thê se được mô t đô i ta c bên thư ba thanh toa n. 20% Vơ i ngươ i được hươ ng Medicaid đâ y đu, khoa n đô ng ba o hiê m na y co thê se được Medicaid hoă c mô t đô i ta c bên thư ba thanh toa n đâ y đu hoă c mô t phâ n. 20% Vơ i ngươ i được hươ ng Medicaid đâ y đu, khoa n đô ng ba o hiê m na y co thê se được Medicaid hoă c mô t đô i ta c bên thư ba thanh toa n đâ y đu hoă c mô t phâ n. Khoa n Khâ u trư theo Medicare Tiêu chuâ n. Trong năm 2014, khoa n na y la $1,184 cho mô i ky quyền lợi. Vơ i mô t sô ngươ i, khoa n na y co thê se được mô t đô i ta c bên thư ba thanh toa n. Khoa n Khâ u trư theo Medicare Tiêu chuâ n. Trong năm 2014, khoa n na y la $1,184 cho mô i ky quyền lợi. Vơ i mô t sô ngươ i, khoa n na y co thê se được mô t đô i ta c bên thư ba thanh toa n.

21 Những quyền lợi quan trọng năm 2015 Trang 6 AdvantageOptimum (HMO) AdvantageOptimum (HMO) AdvantageOptimum (HMO) Coordinated Choice (HMO) Chăm so c Sư c kho e Ta i nha $0 $0 $0 $0 Vâ n chuyê n đến Nha Cung câ p Di ch vu Y tế được Chương tri nh Châ p thuâ n $0 12 chuyến mô t chiều $0 24 chuyến mô t chiều $0 24 chuyến co khư hô i $0 32 chuyến mô t chiều Tha nh viên Thê du c vơ i $0 $0 Không quyền lợi $0 SilverSneakers TM Thăm kha m Chăm so c Khâ n câ p Trong ma ng lươ i $15 $15 $15 20% Vơ i ngươ i được hươ ng Medicaid đâ y đu, khoa n đô ng ba o hiê m na y co thê se được Medicaid hoă c mô t đô i ta c bên thư ba thanh toa n đâ y đu hoă c mô t phâ n. Mư c Tô i đa Ha ng năm cho Ba o hiê m Khâ n câ p Toa n câ u $25,000 mô i năm $25,000 mô i năm $25,000 mô i năm $25,000 mô i năm

22 Những quyền lợi quan trọng năm 2015 Trang 7 AdvantageOptimum (HMO) AdvantageOptimum (HMO) AdvantageOptimum (HMO) Coordinated Choice (HMO) Thăm kha m ta i Pho ng Câ p cư u $65 (Được miê n nếu nhâ p viê n) $65 (Được miê n nếu nhâ p viê n) $65 (Được miê n nếu nhâ p viê n) 20% Vơ i ngươ i được hươ ng Medicaid đâ y đu, khoa n đô ng ba o hiê m na y co thê se được Medicaid hoă c mô t đô i ta c bên thư ba thanh toa n đâ y đu hoă c mô t phâ n. Ca c di ch vu Xe cư u thương $125 (Được miê n nếu nhâ p viê n) $125 (Được miê n nếu nhâ p viê n) $155 (Được miê n nếu nhâ p viê n) 20% Vơ i ngươ i được hươ ng Medicaid đâ y đu, khoa n đô ng ba o hiê m na y co thê se được Medicaid hoă c mô t đô i ta c bên thư ba thanh toa n đâ y đu hoă c mô t phâ n. Điều tri bê nh chân Đi nh ky $5 $5 $5 Không quyền lợi Kiê m tra Thi nh gia c Đi nh ky $10 $10 $10 $0 Trợ câ p ma y Trợ thi nh Giơ i ha n $500 mô i năm Giơ i ha n $500 mô i năm Giơ i ha n $500 mô i năm Giơ i ha n $1,500 mô i năm

23 Những quyền lợi quan trọng năm 2015 Trang 8 AdvantageOptimum (HMO) AdvantageOptimum (HMO) AdvantageOptimum (HMO) Coordinated Choice (HMO) Kha m mă t đi nh ky $0 (1 lâ n mô i năm) $0 (1 lâ n mô i năm) $0 (1 lâ n mô i năm) $0 (1 lâ n mô i năm) Trợ câ p Thiết bi đeo mă t Ha ng năm (kê ca ki nh da n sa t tro ng) $150 mô i 2 năm $150 mô i 2 năm $150 mô i 2 năm $300 mô i 2 năm Ca c thuô c được ba o hiê m theo Medicare Phâ n B 20% đô ng ba o hiê m 20% đô ng ba o hiê m 20% đô ng ba o hiê m 20% Vơ i ngươ i được hươ ng Medicaid đâ y đu, khoa n đô ng ba o hiê m na y co thê se được Medicaid hoă c mô t đô i ta c bên thư ba thanh toa n đâ y đu hoă c mô t phâ n. Giơ i ha n Ba o hiê m Ban đâ u cho Thuô c Phâ n D $2,960 $2,960 $2,960 $2,960 Bâ c 1 Thuô c gô c Được ưu tiên vơ i Lượng câ p 30 nga y $0 $0 $0 $0

24 Những quyền lợi quan trọng năm 2015 Trang 9 AdvantageOptimum (HMO) AdvantageOptimum (HMO) AdvantageOptimum (HMO) Coordinated Choice (HMO) Bâ c 2 Thuô c gô c Không được Ưu tiên vơ i Lượng câ p 30 nga y Bâ c 3 Thuô c chi nh hiê u Được Ưu tiên vơ i Lượng câ p 30 nga y Bâ c 4 Thuô c chi nh hiê u Không được Ưu tiên vơ i Lượng câ p 30 nga y $5 $5 $5 $40 $40 $30 $80 $80 $50 $0, $1.20, $2.65 hoă c 15% tu y theo mư c trợ câ p thu nhâ p thâ p. Hoă c 25% nếu không co trợ câ p thu nhâ p thâ p. $0, $3.60, $6.60 hoă c 15% tu y theo mư c trợ câ p thu nhâ p thâ p. Hoă c 25% nếu không co trợ câ p thu nhâ p thâ p. $0, $3.60, $6.60 hoă c 15% tu y theo mư c trợ câ p thu nhâ p thâ p. Hoă c 25% nếu không co trợ câ p thu nhâ p thâ p. Bâ c 5 Thuô c đă c tri vơ i Lượng câ p 30 nga y 33% đô ng ba o hiê m 33% đô ng ba o hiê m 33% đô ng ba o hiê m $0, $3.60, $6.60 hoă c 15% tu y theo mư c trợ câ p thu nhâ p thâ p. Hoă c 25% nếu không co trợ câ p thu nhâ p thâ p. Ba o Hiê m trong Giai đoa n Không được Ba o hiê m Bâ c 1 Bâ c 2 Bâ c 1 Bâ c 2 Bâ c 1 Bâ c 2 Bâ c 1

25 Những quyền lợi quan trọng năm 2015 Trang 10 AdvantageOptimum (HMO) AdvantageOptimum (HMO) AdvantageOptimum (HMO) Coordinated Choice (HMO) Giai đoa n Ba o hiê m Tai ương Sau khi ca c chi phi tư chi tra ha ng năm đa t mư c $4,700, quy vi se tra khoa n nhiều hơn giữa hai khoa n sau: 5% chi phi, hoă c $2.65 cho thuô c gô c (kê ca ca c thuô c chi nh hiê u được coi la thuô c gô c) va $6.60 cho tâ t ca ca c thuô c kha c. Châm cư u Không Quyền lợi Không Quyền lợi $5 mô i lâ n thăm kha m vơ i tô i đa 15 lâ n thăm kha m mô i năm $0 mô i lâ n thăm kha m vơ i tô i đa 15 lâ n thăm kha m mô i năm Trợ câ p cho Thuô c mua Không câ n toa Không Quyền lợi Không Quyền lợi Không Quyền lợi $50 Ha ng quy Đươ ng dây no ng vơ i Y ta $0 $0 $0 $0 Ba o hiê m Nha khoa Toa n diê n $0 Phi Ba o hiê m Ha ng tha ng (Xin xem Ba ng phi Chương tri nh Nha khoa ke m theo)

26 Health Plan là một chương trình HMO và cũng là một chương trình HMO SNP có hợp đồng với Medicare và hợp đồng với Chương Trình Medicaid của Tiểu bang California. Việc ghi danh vào Health Plan sẽ phụ thuộc vào việc gia hạn hợp đồng. Thông tin về quyền lợi này được cung cấp ở dạng tóm tắt, không cho biết đầy đủ về quyền lợi. Để biết thêm thông tin xin liên hệ với chương trình. Quyền lợi, danh mục thuô c, mạng lưới nhà thuô c, phi ba o hiểm và/hoă c khoa n đồng thanh toa n/đồng ba o hiểm có thể thay đô i vào ngày 1 tha ng Giêng hàng năm. Ca c giới hạn, tiền đồng tra và hạn chế có thể sẽ a p dụng. Quy vi pha i tiếp tục tra phi ba o hiểm Medicare Phần B. Tu y theo mư c tiêu chuâ n Medicaid của quy vi, quy vi có thể sẽ không pha i tra bất cư khoa n chia se chi phi nào cho phi ba o hiểm phần D của quy vi. Thông tin này được cung cấp miễn phi bằng ca c ngôn ngữ kha c. Xin liên lạc với bộ phận Di ch Vụ Hội viên: (TTY 711), 8 giơ sa ng đến 8 giơ tô i, ba y ngày mô i tuần tư ngày 1 tha ng Mươ i đến ngày 14 tha ng Hai, trư ngày lễ Tạ Ơn và Gia ng Sinh, và tư 8 giơ sa ng đến 8 giơ tô i, Thư Hai đến Thư Sa u, tư ngày 15 tha ng Hai đến ngày 30 tha ng Chi n, trư những ngày nghi lễ. Servicios para los Miembros: (TTY 711) de 8 a.m. a 8 p.m., los siete di as de la semana del 1 de octubre al 14 de febrero, excepto el Di a de Acción de Gracias y Navidad, y de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes, del 15 de febrero al 30 de septiembre, excepto los di as festivos. 從 10 月 1 日至 2 月 14 日, 會員服務部代表將從上午 8 點至下午 8 點接聽您的來電, 每週七天, 除感恩節和聖誕節外 從 2 月 15 日至 9 月 30 日, 會員服務代表將從上午 8 點至下午 8 點接聽您的來電, 週一至週五, 假日除外 Member Services: (TTY 711), 8 a.m. to 8 p.m., seven days a week from October 1 through February 14, except Thanksgiving and Christmas, and 8 a.m. to 8 p.m., Monday through Friday, from February 15 through September 30, except holidays. H5928_15_053B_MK VIET Accepted

27 AdvantageOptimum Plan (HMO) Coordinated Choice Plan (HMO) sô Quyê n lơ i Quan tro ng năm 2015 Vu ng Vi nh HealtH Plan 601 Potrero Grande Dr. #200, Monterey Park, CA Ho i thăm vê viê C ghi danh, xin go i ngươ i du ng TTY xin go i (711) Tư nga y 1 tha ng Mươ i đê n 14 tha ng Hai, ca c nhân viên đa i diê n Pho ng Di ch vu Hô i viên se co mă t đê tra lơ i điê n thoa i cu a quy vi tư 8 giơ sa ng đê n 8 giơ tô i, 7 nga y mô i tuâ n, trư nga y lê Ta ơn va Gia ng sinh. Tư nga y 15 tha ng Hai đê n 30 tha ng Chín, ca c nhân viên đa i diê n Pho ng Di ch vu Hô i viên se co mă t đê tra lơ i điê n thoa i cu a quy vi tư 8 giơ sa ng đê n 8 giơ tô i, tư Thư Hai đê n Thư Sa u, trư như ng nga y nghi lê. Health Plan la mô t chương trình HMO va cũng la mô t chương trình HMO SNP co hợp đồng với Medicare va hợp đồng với chương trình Medicaid cu a Tiê u bang California. Viê c ghi danh va o Health Plan se phu thuô c va o viê c gia ha n hợp đồng.

28 DeltaCare USA do Delta Dental California cung câ p Chu ng tôi se thư c hiê n mo i công viê c câ n thiê t va co n hơn thê nư a. Ti m nha si cu a DeltaCare USA Co nhiê u nha si đa khoa hơ p đô ng vơ i DeltaCare USA ơ ta i như ng khu vư c tiê n lơ i cho quy vi lư a cho n. Đê ti m ca c văn pho ng nha si cu a DeltaCare USA đươ c đưa va o danh sa ch gâ n đây nhâ t, quy vi co thê : Xem trên trang ma ng cu a chu ng tôi ta i deltadentalins.com/ enrollees Bâ m Find a Dentist ("Ti m Nha si ") trên trang chu cu a chu ng tôi Cho n DeltaCare USA la ma ng chương tri nh cu a quy vi Hoă c go i cho Pho ng Di ch vu Kha ch ha ng theo sô (ngươ i du ng TTY/TDD go i 711 đê xin trơ giu p ti m nha si cu a DeltaCare USA Chương tri nh CAD56 Nhiê u quyê n lơ i cho quy vi Không ha n chê vê ca c bê nh tra ng să n co đươ c ba o hiê m, trư trươ ng hơ p công viê c nha khoa đang tiê n ha nh Ma ng lươ i nha si lơ n, ô n đi nh, nên quy vi co thê gă n bo lâu da i vơ i nha si cu a quy vi. AdvantageOptimum Plan (HMO) - Ca c quâ n Los Angeles, Orange, San Diego, San Bernardino, Riverside, Fresno, Santa Clara, San Joaquin, Stanislaus, Alameda, San Francisco, Merced. TotalDual Plan (HMO SNP) - Quâ n San Diego Xin cha o quy vi đê n vơ i DeltaCare USA châ t lươ ng, tiê n lơ i, chi phi biê t trươ c DeltaCare USA (do Công ty Delta Dental Insurance qua n tri ) cung câ p cho quy vi ca c quyê n lơ i nha khoa co châ t lươ ng vơ i chi phi dê chi u. DeltaCare USA đươ c thiê t kê đê khuyê n khi ch quy vi đê n nha si thăm kha m thươ ng xuyên đê giư gi n sư c kho e cho răng miê ng cu a quy vi. Khi ghi danh, quy vi se cho n mô t nha si co hơ p đô ng đê cung câ p ca c di ch vu. Ma ng lươ i DeltaCare USA bao gô m ca c cơ sơ nha khoa tư nhân đa đươ c tuyê n cho n câ n thâ n vê châ t lươ ng va đô ng y cho tham gia va o chương tri nh na y. Đê n vơ i DeltaCare USA, quy vi se co đươ c: Châ t lươ ng Tiê n lơ i Không pha i điê n bâ t ky mâ u đơn yêu câ u bô i hoa n na o Dê da ng đươ c tiê p câ n vơ i di ch vu chăm so c cu a chuyên gia Giơ la m viê c rô ng ra i vơ i di ch vu kha ch ha ng miê n cươ c, tư 5 giơ sa ng đê n 6 giơ chiê u, giơ Tha i Bi nh Dương Chi phi biê t trươ c Không co khoa n khâ u trư Chi phi tư chi tra đươ c xa c đi nh ro ra ng Ba o hiê m câ p cư u nha khoa ngoa i khu vư c tô i đa $100 cho mô i lâ n câ p cư u Không co giơ i ha n sô tiê n tô i đa ha ng năm hoă c suô t đơ i Do Công ty Delta Dental Insurance qua n tri H5928_15_038_DENTAL_VIET Accepted 79204_HL_DCU_CAD56_6719-1_V15_

29 Ca c đă c điê m cu a Chương tri nh DeltaCare USA cu a quy vi Chương tri nh DeltaCare USA cu a quy vi hoa t đô ng như thê na o Tôi pha i la m sao khi thă c mă c vê Chương tri nh DeltaCare USA cu a tôi? Quy vi cho n nha si co hơ p đô ng la ngươ i se chăm so c ca c nhu câ u vê nha khoa cho quy vi. Nê u quy vi câ n chuyên gia điê u tri, nha si co hơ p đô ng cu a quy vi se viê t giâ y giơ i thiê u cho quy vi. Sau khi quy vi ghi danh, quy vi se nhâ n đươ c tâ p ta i liê u hô i viên Delta Dental co chư a the hô i viên va Sô Quyê n lơ i mô ta đâ y đu ca c quyê n lơ i cu a chương tri nh nha khoa cu a quy vi. Trong tâ p ta i liê u na y cu ng co tên, đi a chi, va sô điê n thoa i cu a nha si co hơ p đô ng cu a quy vi. Quy vi chi câ n go i cho cơ sơ nha khoa na y đê xin he n thăm kha m. Trong chương tri nh DeltaCare USA, nhiê u di ch vu đươ c ba o hiê m miê n phi, nhưng cu ng co như ng di ch vu pha i tra tiê n đô ng tra (la khoa n ma quy vi pha i tra cho nha si co hơ p đô ng) cho mô t sô ca c quyê n lơ i na o đo. Xem danh sa ch ca c quyê n lơ i cu a quy vi ta i mu c Mô ta ca c Quyê n lơ i va Tiê n đô ng tra. Xin lưu y : Ca c di ch vu nha khoa không do nha si co hơ p đô ng ma quy vi đa cho n thư c hiê n, hoă c không đươ c ba o hiê m theo quy đi nh vê chăm so c câ p cư u dươ i đây, pha i đươ c Delta Dental câ p giâ y cho phe p trươ c thi mơ i đươ c chương tri nh DeltaCare USA cu a quy vi ba o hiê m. Quy đi nh vê chăm so c câ p cư u Trong chương tri nh DeltaCare USA, quy vi đươ c ba o hiê m cho ca c trươ ng hơ p câ p cư u nha khoa ngoa i ma ng lươ i. Chương tri nh cu a quy vi thanh toa n tô i đa $100 cho chi phi câ p cư u nha khoa ngoa i ma ng lươ i cho mô i lâ n câ p cư u. Nha si cu a tôi la nha si cu a Delta Dental nhưng không nă m trong danh sa ch nha si cu a DeltaCare USA. Tôi vâ n điê u tri ta i nha si na y đươ c chư? Quy vi pha i điê u tri ta i nha si co hơ p đô ng cu a DeltaCare USA ma quy vi đa cho n. Xin lưu y, nha si cu a Delta Dental chưa chă c đa la nha si cu a DeltaCare USA. Vơ i trên 3,800 ca c nha si đa khoa va chuyên gia nha khoa, DeltaCare USA la mô t trong như ng ma ng lươ i nha khoa lơ n nhâ t cu a California. Tôi co đươ c đô i nha si co hơ p đô ng cu a tôi không? Quy vi co thê đô i nha si hơ p đô ng bă ng ca ch thông ba o cho chu ng tôi qua điê n thoa i hoă c văn ba n, hoă c va o trang ma ng cu a chu ng tôi (deltadentalins.com). Nê u quy vi liên hê vơ i chu ng tôi trươ c nga y 21 cu a tha ng, viê c thay đô i na y se co hiê u lư c va o nga y thư nhâ t cu a tha ng kê tiê p

30 Ca c đă c điê m cu a Chương tri nh DeltaCare USA cu a quy vi He n thăm kha m vơ i nha si cu a DeltaCare USA se mâ t bao nhiêu lâu thơ i gian? Thơ i gian tư hai đê n bô n tuâ n la hơ p ly cho viê c chơ he n thăm kha m đi nh ky, không khâ n câ p. Nê u quy vi câ n mô t thơ i gian cu thê, quy vi co thê se pha i chơ lâu hơn. Hâ u hê t ca c nha si cu a DeltaCare USA đê u ha nh nghê theo ca c nho m tư nhân, cho phe p quy vi đươ c he n thoa i ma i hơn va thơ i gian la m viê c rô ng ra i hơn. Ca c bê nh tra ng nha khoa să n co va công viê c nha khoa đang tiê n ha nh co đươ c ba o hiê m không? Viê c điê u tri cho bê nh tra ng să n co, như răng đa nhô, đươ c ba o hiê m trong chương tri nh DeltaCare USA. Tuy nhiên, mo i trươ ng hơ p điê u tri nha khoa đa tiê n ha nh trươ c khi tham gia chương tri nh (nghi a la, công viê c đang tiê n ha nh, như chuâ n bi la m ma o răng (crown), ru t tu y răng va lâ y khơ p că n đê la m bô răng gia ) se không đươ c hươ ng quyê n lơ i. Chương tri nh DeltaCare USA khuyê n khi ch chăm so c pho ng ngư a như thê na o? Đê khuyê n khi ch quy vi thươ ng xuyên đê n nha si thăm kha m, Chương tri nh DeltaCare USA cu a quy vi đươ c thiê t kê không co khoa n tiê n đô ng tra (la khoa n phi ma quy vi pha i tra cho nha si co hơ p đô ng) na o cho hâ u hê t ca c quyê n lơ i châ n đoa n va pho ng ngư a. Xem Mô ta ca c Quyê n lơ i va Tiê n đô ng tra ke m theo. Chương tri nh DeltaCare USA cu a tôi co ba o hiê m cho ca c di ch vu cu a chuyên gia không? Nha si co hơ p đô ng cu a quy vi se chuyê n ca c nhu câ u chăm so c đă c biê t vê phâ u thuâ t miê ng, nô i nha hoă c nha chu cho chuyên gia co hơ p đô ng đa đươ c câ p giâ y phe p. Nê u không co chuyên gia co hơ p đô ng na o trong khu vư c cung câ p di ch vu cu a quy vi, quy vi se đươ c cho phe p giơ i thiê u đê n mô t chuyên gia ngoa i ma ng lươ i ma không pha i tra thêm bâ t ky chi phi na o, ngoa i mư c tiê n đô ng tra a p du ng. Nê u quy vi đươ c chuyê n đê n mô t pho ng kha m cu a trươ ng nha đê thư c hiê n ca c di ch vu đă c biê t, thi ca c di ch vu đo co thê se đươ c thư c hiê n bơ i mô t nha si, sinh viên nha khoa, ba c si hoă c gia ng viên nha khoa. Tôi pha i la m sao khi thă c mă c vê chương tri nh DeltaCare USA cu a tôi? Xin go i cho Di ch vu Kha ch ha ng Delta Dental theo sô (ngươ i sư du ng TTY/TDD xin go i ). Chu ng tôi co ca c nhân viên đa i diê n sư du ng đa ngôn ngư phu c vu tư 5 giơ sa ng đê n 6 giơ chiê u, giơ Tha i Bi nh Dương, tư Thư Hai đê n Thư Sa u. Nhân viên đa i diê n Pho ng Di ch vu Kha ch ha ng cu a chu ng tôi co thê gia i đa p thă c mă c cho quy vi, cu ng như să p xê p chuyê n cơ sơ va giơ i thiê u đi chăm so c khâ n câ p cho quy vi. Nhân viên đa i diê n Pho ng Di ch vu Kha ch ha ng cu a chu ng tôi đa la m viê c trong ca c cơ sơ nha khoa nên co thê gia i đa p thă c mă c cho quy vi, cu ng như să p xê p chuyê n cơ sơ va giơ i thiê u đi chăm so c khâ n câ p cho quy vi

31 Chương tri nh CAD56 Mô ta ca c Quyê n lơ i va Tiê n đô ng tra BA NG A Mô ta ca c Quyê n lơ i va Tiê n đô ng tra Ca c quyê n lơ i nêu dươ i đây nê u Nha si co Hơ p đô ng chăm so c cho la phu hơ p thi khi đươ c thư c hiê n se pha i tuân theo ca c giơ i ha n va mu c không đươ c hươ ng quyê n lơ i cu a chương tri nh. Xin xem mu c Ca c Giơ i ha n va Mu c Không đươ c hươ ng Quyê n lơ i cu a DeltaCare USA đê đươ c hiê u ro thêm vê ca c quyê n lơ i. Ngươ i ghi danh câ n no i vê tâ t ca ca c lư a cho n điê u tri cu a ho vơ i Nha si co Hơ p đô ng cu a ho trươ c khi thư c hiê n ca c di ch vu. Ca c cu m tư đươ c in nghiêng dươ i đây co mu c đi ch cu thê la đê gia i thi ch ro viê c cung câ p quyê n lơ i trong chương tri nh DeltaCare USA, không nên hiê u la ca c ma sô thu thuâ t, ky hiê u mô ta hoă c danh pha p CDT 2015 thuô c ba n quyê n cu a Hiê p hô i Nha khoa Hoa ky (American Dental Association). Hiê p hô i Nha khoa Hoa ky co thê đi nh ky thay đô i ca c ma sô hoă c đi nh nghi a CDT. Ca c ma sô, ky hiê u mô ta va danh pha p câ p nhâ t đo co thê se đươ c du ng đê mô ta ca c thu thuâ t đươ c ba o hiê m sau đây theo pha p luâ t cu a liên bang. MA SÔ NGƯỜI GHI DANH TRA D0100 D0999 I. CHÂ N ĐOA N D0120 Đa nh gia miê ng đi nh ky - bê nh nhân đa biê t ro... Không phi D0140 Đa nh gia miê ng co giơ i ha n - tâ p trung va o bê nh... Không phi D0150 Đa nh gia miê ng toa n diê n - bê nh nhân mơ i hoă c đa biê t ro... Không phi D0160 Đa nh gia miê ng chi tiê t va trong pha m vi rô ng - tâ p trung va o bê nh, theo ba o ca o... Không phi D0170 Đa nh gia la i - co giơ i ha n, tâ p trung va o bê nh (bê nh nhân đa biê t ro ; không pha i la thăm kha m sau phâ u thuâ t)... Không phi D0171 Đa nh gia la i - thăm kha m ta i văn pho ng sau phâ u thuâ t... $8.00 D0180 Đa nh gia nha chu toa n diê n - bê nh nhân mơ i hoă c đa biê t ro... Không phi D0190 Tâ m soa t bê nh nhân... Không phi D0191 Đa nh gia bê nh nhân... Không phi D0210 Trong miê ng - loa t a nh x-quang đâ y đu - giơ i ha n 1 loa t a nh mô i 24 tha ng... Không phi D0220 Trong miê ng - a nh x-quang đâ u tiên bao đi nh... Không phi D0230 Trong miê ng - mô i a nh x-quang bô sung bao đi nh... Không phi D0240 Trong miê ng - a nh x-quang mă t că n... Không phi D0250 Ngoa i miê ng - a nh x-quang đâ u tiên... Không phi D0260 Ngoa i miê ng - mô i a nh x-quang bô sung... Không phi D0270 Hai ha m - a nh x-quang duy nhâ t... Không phi D0272 Hai ha m - hai a nh x-quang... Không phi D0273 Hai ha m - ba a nh x-quang... Không phi D0274 Hai ha m - bô n a nh x-quang - giơ i ha n 1 loa t a nh mô i 6 tha ng... Không phi D0277 Hai ha m đư ng - 7 đê n 8 a nh x-quang... $5.00 D0330 A nh x-quang toa n ca nh... Không phi D0460 Kiê m tra đô sô ng cu a tu y... Không phi D0470 Khuôn đu c châ n đoa n... Không phi D0999 Thu thuâ t châ n đoa n chưa xa c đi nh, theo ba o ca o - bao gô m thăm kha m ta i văn pho ng, mô i lâ n thăm kha m (ngoa i ca c di ch vu kha c)... Không phi - 3 -

32 Chương tri nh CAD56 Mô ta ca c Quyê n lơ i va Tiê n đô ng tra D1000 D1999 II. PHO NG NGƯ A D1110 Vê sinh pho ng bê nh - ngươ i lơ n - 1 lâ n mô i ky 6 tha ng... Không phi D1208 Bôi flouride ta i chô - loa i bo ve c ni - 1 D1206 hoă c D1208 mô i ky 6 tha ng... $5.00 D1510 Ha m giư khoa ng - cô đi nh - mô t bên... Không phi D1515 Ha m giư khoa ng - cô đi nh - hai bên... Không phi D1520 Ha m giư khoa ng - tha o đươ c - mô t bên... Không phi D1525 Ha m giư khoa ng - tha o đươ c - hai bên... Không phi D1550 Ha n xi măng hoă c gă n la i ha m giư khoa ng... Không phi D1555 Tha o ha m giư khoa ng cô đi nh... Không phi D2000 D2999 III. PHU C HI NH - Bao gô m đa nh bo ng, tâ t ca ca c châ t kê t di nh va châ t gă n, chu p tu y răng gia n tiê p, châ t nê n, châ t lo t trong răng va ca c thu thuâ t khă c a-xi t. - Khi pha i du ng hơn sa u ma o răng trong cu ng mô t chương tri nh điê u tri, Ngươ i ghi danh co thê pha i tra thêm $ cho mô i ma o răng sau ca i thư 6. - Viê c thay thê ma o răng, miê ng tra m trong đi nh mu i răng (inlay) va miê ng tra m tru m đi nh mu i răng (onlay) đo i ho i bô phâ n phu c hi nh hiê n ta i pha i đa đươ c sư du ng trên 5 năm. * Nha cung câ p di ch vu co thê se ti nh phi bô sung tô i đa $ cho kim loa i quy va râ t quy. D2140 Amalgam - mô t bê mă t, sơ bô hoă c vi nh viê n... $24.00 D2150 Amalgam - hai bê mă t, sơ bô hoă c vi nh viê n... $26.00 D2160 Amalgam - ba bê mă t, sơ bô hoă c vi nh viê n... $28.00 D2161 Amalgam - bô n bê mă t trơ lên, sơ bô hoă c vi nh viê n... $30.00 D2330 Composite gô c như a - mô t bê mă t, phi a trươ c... $25.00 D2331 Composite gô c như a - hai bê mă t, phi a trươ c... $31.00 D2332 Composite gô c như a - ba bê mă t, phi a trươ c... $35.00 D2335 Composite gô c như a - bô n bê mă t trơ lên hoă c co liên quan đê n go c răng cư a... $47.00 D2391 Composite gô c như a - mô t bê mă t, phi a sau... $75.00 D2392 Composite gô c như a - hai bê mă t, phi a sau... $85.00 D2393 Composite gô c như a - ba bê mă t, phi a sau... $95.00 D2394 Composite gô c như a - bô n bê mă t trơ lên, phi a sau... $ D2510 Inlay - kim loa i - mô t bê mă t*... $ D2520 Inlay - kim loa i - hai bê mă t*... $ D2530 Inlay - kim loa i - ba bê mă t trơ lên*... $ D2542 Onlay - kim loa i - hai bê mă t*... $ D2543 Onlay - kim loa i - ba bê mă t*... $ D2544 Onlay - kim loa i - bô n bê mă t trơ lên*... $ D2610 Inlay - sư /gô m - mô t bê mă t... $ D2620 Inlay - sư /gô m - hai bê mă t... $ D2630 Inlay - sư /gô m - ba bê mă t trơ lên... $ D2642 Onlay - sư /gô m - hai bê mă t... $ D2643 Onlay - sư /gô m - ba bê mă t... $ D2644 Onlay - sư /gô m - bô n bê mă t trơ lên...$ D2650 Inlay - composite gô c như a - mô t bê mă t... $ D2651 Inlay - composite gô c như a - hai bê mă t... $ D2652 Inlay - composite gô c như a - ba bê mă t trơ lên... $

33 Chương tri nh CAD56 Mô ta ca c Quyê n lơ i va Tiê n đô ng tra D2662 Onlay - composite gô c như a - hai bê mă t... $ D2663 Onlay - composite gô c như a - ba bê mă t... $ D2664 Onlay - composite gô c như a - bô n bê mă t trơ lên... $ D2710 Ma o răng - composite gô c như a (gia n tiê p)... $ D2712 Ma o răng - ¾ composite gô c như a (gia n tiê p)... $ D2720 Ma o răng - như a gă n kim loa i râ t quy *... $ D2721 Ma o răng - như a gă n kim loa i thươ ng la chi nh... $ D2722 Ma o răng - như a gă n kim loa i quy *... $ D2740 Ma o răng - nê n sư /gô m... $ D2750 Ma o răng - sư gă n kim loa i râ t quy *... $ D2751 Ma o răng - sư gă n kim loa i thươ ng la chi nh... $ D2752 Ma o răng - sư gă n kim loa i quy *... $ D2780 Ma o răng - đu c ¾ kim loa i râ t quy *... $ D2781 Ma o răng - đu c ¾ kim loa i thươ ng la chi nh... $ D2782 Ma o răng - đu c ¾ kim loa i quy *... $ D2790 Ma o răng - đu c toa n bô kim loa i râ t quy *... $ D2791 Ma o răng - đu c toa n bô kim loa i thươ ng la chi nh... $ D2792 Ma o răng - đu c toa n bô kim loa i quy *... $ D2794 Ma o răng- titan*... $ D2910 Ha n xi măng hoă c gă n la i miê ng tra m inlay, miê ng tra m onlay, lơ p da n (veneer) hay bô phâ n phu c hi nh bao phu mô t phâ n... $20.00 D2915 Ha n xi măng hay gă n la i chô t va lo i đươ c chê ta o gia n tiê p hoă c chê ta o să n... $20.00 D2920 Ha n xi măng hay gă n la i ma o răng... $25.00 D2921 Gă n la i ma nh răng vơ, gơ că n hoă c mu i răng (răng cư a).... $47.00 D2931 Ma o the p không gi chê ta o să n - răng vi nh viê n... $75.00 D2940 Phu c hi nh ba o vê... $16.00 D2941 Phu c hi nh tri liê u ta m thơ i - bô răng sư a... $16.00 D2949 Nê n phu c hi nh cho phu c hi nh gia n tiê p... $50.00 D2950 Đă p lo i răng, kê ca mo i chô t că m nê u câ n... $50.00 D2951 gă n va o chô t - mô i răng, không kê phâ n phu c hi nh... $40.00 D2952 Chô t va lo i không kê ma o răng, chê ta o gia n tiê p - kê ca chuâ n bi ô ng tu y... $85.00 D2953 Mô i chô t chê ta o gia n tiê p bô sung - cu ng răng - kê ca chuâ n bi ô ng tu y... $85.00 D2954 Chô t va lo i chê ta o să n không kê ma o răng - chô t kim loa i thươ ng; kê ca chuâ n bi ô ng tu y... $75.00 D2957 Mô i chô t chê ta o să n bô sung - cu ng răng - chô t kim loa i thươ ng; kê ca chuâ n bi ô ng tu y... $75.00 D2970 Ma o răng ta m thơ i (răng nư t) - chi điê u tri gia m đau... $35.00 D2980 Sư a ma o răng do ho ng vâ t liê u phu c hi nh... $45.00 D2981 Sư a miê ng tra m inlay do ho ng vâ t liê u phu c hi nh... $45.00 D2982 Sư a miê ng tra m onlay do ho ng vâ t liê u phu c hi nh... $45.00 D2983 Sư a lơ p da n do ho ng vâ t liê u phu c hi nh... $45.00 D3000 D3999 IV. NÔ I NHA D3110 Chu p tu y - trư c tiê p (không kê phu c hi nh hoa n tâ t)... $15.00 D3120 Chu p tu y - gia n tiê p (không kê phu c hi nh hoa n chi nh)... $

34 Chương tri nh CAD56 Mô ta ca c Quyê n lơ i va Tiê n đô ng tra D3220 Thu thuâ t lâ y tu y tri liê u (không kê phu c hi nh hoa n chi nh) - loa i bo tu y răng tư thân đê n đươ ng nô i nga -xương răng va du ng dươ c phâ m... $35.00 D3221 La m sa ch ô ng tu y, răng sư a va răng vi nh viê n... $55.00 D3222 Thu thuâ t lâ y tu y ba n phâ n cho hi nh tha nh cho p chân răng - răng vi nh viê n vơ i chân răng chưa pha t triê n hoa n thiê n... $35.00 D3310 Ru t tu y răng - liê u pha p nô i nha, răng cư a (không kê phu c hi nh hoa n chi nh)... $ D3320 Ru t tu y răng - liê u pha p nô i nha, răng trươ c ha m (không kê phu c hi nh hoa n chi nh)... $ D3330 Ru t tu y răng - liê u pha p nô i nha, răng ha m (không kê phu c hi nh hoa n chi nh)... $ D3346 Điê u tri la i liê u pha p ru t tu y răng trươ c đây - răng cư a... $ D3347 Điê u tri la i liê u pha p ru t tu y răng trươ c đây - răng trươ c ha m... $ D3348 Điê u tri la i liê u pha p ru t tu y răng trươ c đây - răng ha m... $ D3351 Đo ng cho p/canxi ho a la i - thăm kha m lâ n đâ u (đo ng cho p răng/sư a bă ng ca ch canxi ho a ca c lô thu ng cu a răng, chân răng bi ăn mo n, v.v...)... $90.00 D3352 Đo ng cho p/canxi ho a la i - thay thuô c ta m thơ i (đo ng cho p răng/sư a bă ng ca ch canxi ho a ca c lô thu ng cu a răng, chân răng bi ăn mo n, khư tru ng vu ng tu y răng, v.v...)... $75.00 D3353 Đo ng cho p/canxi ho a la i - thăm kha m lâ n cuô i (kê ca liê u pha p ru t tu y răng hoa n tâ t - đo ng cho p răng/sư a bă ng ca ch canxi ho a ca c lô thu ng cu a răng, chân răng bi ăn mo n, v.v...)... $ D3410 Că t cho p chân răng - răng cư a... $ D3421 Că t cho p chân răng - răng trươ c ha m (chân đâ u tiên)... $ D3425 Că t cho p chân răng - răng ha m (chân đâ u tiên)... $ D3426 Că t cho p chân răng (mô i chân thêm)... $ D3427 Phâ u thuâ t quanh chân răng ma không că t cho p chân răng... $ D3430 Tra m ngươ c - mô i chân răng... $50.00 D3450 Că t cu t chân răng - mô i chân răng... $85.00 D4000 D4999 V. NHA CHU - Bao gô m đa nh gia tiê n phâ u va hâ u phâ u va điê u tri co gây mê ta i chô. D4210 Că t nươ u hoă c chi nh hi nh nươ u - răng liê n kê tư bô n chiê c trơ lên hoă c ca c khoa ng bao quanh răng cho mô i cung phâ n tư ha m... $ D4211 Că t nươ u hoă c chi nh hi nh nươ u - răng liê n kê tư mô t đê n ba chiê c hoă c ca c khoa ng bao quanh răng cho mô i cung phâ n tư ha m... $60.00 D4212 Că t nươ u hoă c chi nh hi nh nươ u đê ta o đươ ng tiê p câ n cho thu thuâ t phu c hi nh, cho mô i răng... $60.00 D4240 Thu thuâ t va t nươ u, bao gô m ca ca o vôi chân răng - răng liê n kê tư bô n chiê c trơ lên hoă c ca c khoa ng bao quanh răng cho mô i cung phâ n tư ha m... $ D4241 Thu thuâ t va t nươ u, bao gô m ca ca o vôi chân răng - răng liê n kê tư mô t đê n ba chiê c hoă c ca c khoa ng bao quanh răng cho mô i cung phâ n tư ha m... $ D4260 Phâ u thuâ t xương (bao gô m mơ va đo ng va t nươ u toa n phâ n) - răng liê n kê tư bô n chiê c trơ lên hoă c ca c khoa ng bao quanh răng cho mô i cung phâ n tư ha m... $ D4261 Phâ u thuâ t xương (bao gô m mơ va đo ng va t nươ u toa n phâ n) - răng liê n kê tư mô t đê n ba chiê c hoă c ca c khoa ng bao quanh răng cho mô i cung phâ n tư ha m... $ D4341 Na o tu i nha chu va ca o vôi chân răng - tư bô n răng trơ lên cho mô i cung phâ n tư ha m - giơ i ha n 4 cung phâ n tư ha m trong 12 tha ng liên tiê p bâ t ky.... $

35 Chương tri nh CAD56 Mô ta ca c Quyê n lơ i va Tiê n đô ng tra D4342 Na o tu i nha chu va ca o vôi chân răng - tư mô t đê n ba răng cho mô i cung phâ n tư ha m - giơ i ha n 4 cung phâ n tư ha m trong 12 tha ng liên tiê p bâ t ky.... $85.00 D4355 Na o vôi toa n bô răng đê tiê n ha nh đa nh gia va châ n đoa n toa n diê n - giơ i ha n 1 lâ n điê u tri cho 12 tha ng liên tiê p bâ t ky... $85.00 D4910 Chăm so c giư gi n nha chu - giơ i ha n 1 lâ n điê u tri cho mô i ky 6 tha ng... $65.00 D4921 Bơm rư a nươ u - mô i cung phâ n tư ha m... Không phi D5000 D5899 VI. RĂNG GIA (tha o đươ c) -Vơ i tâ t ca ca c ha m răng gia va ha m răng gia ba n phâ n đươ c liê t kê, tiê n đô ng tra bao gô m viê c điê u chi nh sau khi la m răng va theo do i ti nh tra ng mô, nê u câ n, cho sa u tha ng đâ u tiên sau khi đeo răng. Ngươ i ghi danh pha i tiê p tu c đu tiêu chuâ n, va di ch vu pha i đươ c thư c hiê n ta i cơ sơ cu a Nha si co Hơ p đô ng la nơi ma ha m răng gia đươ c cung câ p va o lu c đâ u. - Thay đê, đê m đê, va theo do i ti nh tra ng mô đươ c giơ i ha n cho 1 ha m răng gia trong 12 tha ng liên tiê p bâ t ky. - Viê c thay thê ha m răng gia hoă c ha m răng gia ba n phâ n đo i ho i ha m răng gia hiê n ta i pha i đa đươ c du ng trên 5 năm. D5110 Ha m răng gia toa n phâ n - ha m trên... $ D5120 Ha m răng gia toa n phâ n - ha m dươ i... $ D5130 Ha m răng gia lă p liê n - ha m trên... $ D5140 Ha m răng gia lă p liê n - ha m dươ i... $ D5211 Ha m trên gia ba n phâ n - đê như a (bao gô m ca c loa i mo c, tư a va răng thông thươ ng bâ t ky )... $ D5212 Ha m dươ i gia ba n phâ n - đê như a (bao gô m ca c loa i mo c, tư a va răng thông thươ ng bâ t ky )... $ D5213 Ha m trên gia ba n phâ n - khung kim loa i đu c vơ i đê như a ha m răng gia (bao gô m ca c loa i mo c, tư a va răng thông thươ ng bâ t ky )... $ D5214 Ha m dươ i gia ba n phâ n - khung kim loa i đu c vơ i đê như a ha m răng gia (bao gô m ca c loa i mo c, tư a va răng thông thươ ng bâ t ky )... $ D5225 Ha m trên gia ba n phâ n - đê de o (bao gô m ca c loa i mo c, tư a va răng thông thươ ng bâ t ky )... $ D5226 Ha m dươ i gia ba n phâ n - đê de o (bao gô m ca c loa i mo c, tư a va răng thông thươ ng bâ t ky )... $ D5410 Điê u chi nh ha m răng gia toa n phâ n - ha m trên... $15.00 D5411 Điê u chi nh ha m răng gia toa n phâ n - ha m dươ i... $15.00 D5421 Điê u chi nh ha m răng gia ba n phâ n - ha m trên... $15.00 D5422 Điê u chi nh ha m răng gia ba n phâ n - ha m dươ i... $15.00 D5510 Sư a đê ha m răng gia toa n phâ n bi gâ y... $35.00 D5520 Thay răng bi mâ t hoă c gâ y - ha m răng gia toa n phâ n (cho mô i răng)... $35.00 D5610 Sư a đê như a ha m răng gia... $35.00 D5620 Sư a khung đu c... $35.00 D5630 Sư a hoă c thay thê mo c gâ y... $35.00 D5640 Thay răng gâ y - mô i răng... $35.00 D5650 Thêm răng va o ha m răng gia hiê n ta i... $20.00 D5660 Thêm mo c va o ha m răng gia hiê n ta i... $20.00 D5710 Thay đê ha m trên gia toa n phâ n... $ D5711 Thay đê ha m dươ i gia toa n phâ n... $

36 Chương tri nh CAD56 Mô ta ca c Quyê n lơ i va Tiê n đô ng tra D5720 Thay đê ha m trên gia ba n phâ n... $ D5721 Thay đê ha m dươ i gia ba n phâ n... $ D5730 Đê m đê cho ha m trên gia toa n phâ n (la m ta i chô )... $85.00 D5731 Đê m đê cho ha m dươ i gia toa n phâ n (la m ta i chô )... $85.00 D5740 Đê m đê cho ha m trên gia ba n phâ n (la m ta i chô )... $85.00 D5741 Đê m đê cho ha m dươ i gia ba n phâ n (la m ta i chô )... $85.00 D5750 Đê m đê cho ha m trên gia toa n phâ n (ta i pho ng thi nghiê m)... $ D5751 Đê m đê cho ha m dươ i gia toa n phâ n (ta i pho ng thi nghiê m)... $ D5760 Đê m đê cho ha m trên gia ba n phâ n (ta i pho ng thi nghiê m)... $ D5761 Đê m đê cho ha m dươ i gia ba n phâ n (ta i pho ng thi nghiê m)... $ D5820 Ha m răng gia ba n phâ n ta m thơ i (ha m trên) - giơ i ha n 1 cho 12 tha ng liên tiê p bâ t ky... $ D5821 Ha m răng gia ba n phâ n ta m thơ i (ha m dươ i) - giơ i ha n 1 cho 12 tha ng liên tiê p bâ t ky... $ D5850 La m di u mô, ha m trên... $35.00 D5851 La m di u mô, ha m dươ i... $35.00 D5900 D5999 D6000 D6199 VII. PHU C HI NH HA M MĂ T Không đươ c ba o hiê m VIII. DI CH VU CÂ Y GHE P Không đươ c ba o hiê m D6200 D6999 IX. PHU C HI NH RĂNG, cô đi nh (mô i ma o gă n va mô i răng thay thê đê u la mô t chiê c trong mô t ha m răng gia ba n phâ n cô đi nh [câ u răng]) - Khi sô ma o va /hoă c răng thay thê vươ t qua 6 chiê c trong cu ng mô t chương tri nh điê u tri, Ngươ i ghi danh co thê pha i tra thêm $ cho mô i chiê c, sau chiê c thư 6. - Viê c thay thê ma o răng, răng thay thê, miê ng tra m trong đi nh mu i răng (inlay) va miê ng tra m tru m đi nh mu i răng (onlay) hoă c miê ng gia m châ n đo i ho i câ u hiê n ta i pha i đa đươ c sư du ng trên 5 năm. D6210 Răng thay thê - đu c ba phâ n tư kim loa i râ t quy... $ D6211 Răng thay thê - đu c kim loa i thươ ng la chi nh... $ D6212 Răng thay thê - đu c kim loa i quy... $ D6214 Răng thay thê - titan... $ D6240 Răng thay thê - sư gă n kim loa i râ t quy... $ D6241 Răng thay thê - sư gă n kim loa i thươ ng la chi nh... $ D6242 Răng thay thê - sư gă n kim loa i quy... $ D6245 Răng thay thê - sư /gô m... $ D6250 Răng thay thê - như a gă n kim loa i râ t quy... $ D6251 Răng thay thê - như a gă n kim loa i thươ ng la chi nh... $ D6252 Răng thay thê - như a gă n kim loa i quy... $ D6600 Inlay - sư /gô m, hai bê mă t... $ D6601 Inlay - sư /gô m, ba bê mă t trơ lên... $ D6602 Inlay - đu c kim loa i râ t quy, hai bê mă t... $ D6603 Inlay - đu c kim loa i râ t quy, ba bê mă t trơ lên... $ D6604 Inlay - đu c kim loa i thươ ng la chi nh, hai bê mă t... $ D6605 Inlay - đu c kim loa i thươ ng la chi nh, ba bê mă t trơ lên... $ D6606 Inlay - đu c kim loa i quy, hai bê mă t... $ D6607 Inlay - đu c kim loa i quy, ba bê mă t trơ lên... $

37 Chương tri nh CAD56 Mô ta ca c Quyê n lơ i va Tiê n đô ng tra D6608 Onlay - sư /gô m, hai bê mă t... $ D6609 Onlay - sư /gô m, ba bê mă t trơ lên... $ D6610 Onlay - đu c kim loa i râ t quy, hai bê mă t... $ D6611 Onlay - đu c kim loa i râ t quy, ba bê mă t trơ lên... $ D6612 Onlay - đu c kim loa i thươ ng la chi nh, hai bê mă t... $ D6613 Onlay - đu c kim loa i thươ ng la chi nh, ba bê mă t trơ lên... $ D6614 Onlay - đu c kim loa i quy, hai bê mă t... $ D6615 Onlay - đu c kim loa i quy, ba bê mă t trơ lên... $ D6720 Ma o răng - như a gă n kim loa i râ t quy... $ D6721 Ma o răng - như a gă n kim loa i thươ ng la chi nh... $ D6722 Ma o răng - như a gă n kim loa i quy... $ D6740 Ma o răng - sư /gô m... $ D6750 Ma o răng - sư gă n kim loa i râ t quy... $ D6751 Ma o răng - sư gă n kim loa i thươ ng la chi nh... $ D6752 Ma o răng - sư gă n kim loa i quy... $ D6780 Ma o răng - đu c ¾ kim loa i râ t quy... $ D6781 Ma o răng - đu c ¾ kim loa i thươ ng la chi nh... $ D6782 Ma o răng - đu c ¾ kim loa i quy... $ D6790 Ma o răng - đu c toa n bô kim loa i râ t quy... $ D6791 Ma o răng - đu c toa n bô kim loa i thươ ng la chi nh... $ D6792 Ma o răng- đu c toa n bô kim loa i quy... $ D6794 Ma o răng - titan... $ D6930 Ha n xi măng hoă c gă n la i ha m răng gia ba n phâ n cô đi nh... $45.00 D6940 Miê ng gia m châ n... $ D6980 Sư a ha m răng gia ba n phâ n cô đi nh do ho ng vâ t liê u phu c hi nh... $85.00 D7000 D7999 X. PHÂ U THUÂ T MIÊ NG VA HA M MĂ T - Bao gô m đa nh gia tiê n phâ u va hâ u phâ u va điê u tri co gây tê ta i chô. D7111 Nhô răng, chân răng thư a - răng sư a... $20.00 D7140 Nhô răng nhu hoă c răng chô i (mơ va t nươ u va /hoă c nhô bă ng kê m forceps)... $20.00 D7210 Nhô răng nhu bă ng phâ u thuâ t câ n loa i bo xương va /hoă c că t răng, kê ca mơ va t ma ng xương nê u đươ c chi đi nh... $75.00 D7220 Nhô răng mo c ngâ m - mô mê m... $75.00 D7230 Nhô răng mo c ngâ m - ke t xương ba n phâ n... $ D7240 Nhô răng mo c ngâ m - ke t xương toa n phâ n... $ D7241 Nhô răng mo c ngâ m - ke t xương toa n phâ n, co biê n chư ng phâ u thuâ t bâ t thươ ng... $ D7250 Lâ y chân răng thư a bă ng phâ u thuâ t (thu thuâ t că t)... $65.00 D7286 Sinh thiê t mô miê ng - mê m - không bao gô m ca c thu thuâ t xe t nghiê m bê nh học... $45.00 D7310 Ta o hi nh ô răng ke m nhô răng - tư bô n răng hoă c khoa ng trô ng răng trơ lên, cho mô i cung phâ n tư ha m... $ D7311 Ta o hi nh ô răng ke m nhô răng - tư mô t đê n ba răng hoă c khoa ng trô ng răng, cho mô i cung phâ n tư ha m... $ D7320 Ta o hi nh ô răng không ke m nhô răng - tư bô n răng hoă c khoa ng trô ng răng trơ lên, cho mô i cung phâ n tư ha m... $

38 Chương tri nh CAD56 Mô ta ca c Quyê n lơ i va Tiê n đô ng tra D7321 Ta o hi nh ô răng không ke m nhô răng - tư mô t đê n ba răng hoă c khoa ng trô ng răng, cho mô i cung phâ n tư ha m... $ D7471 Că t bo chô i xương bên (ha m trên hoă c ha m dươ i)... $ D7510 Ra ch va dâ n lưu a p-xe - mô mê m trong miê ng... $45.00 D7960 Că t ha m - cu ng đươ c go i la thu thuâ t că t bo ha m hoă c că t loa i ha m - thu thuâ t riêng biê t không liên quan đê n thu thuâ t kha c... Không phi D7970 Că t bo mô tăng sa n - cho mô i vo m... $ D7971 Că t nươ u quanh thân răng... $ D8000 D8999 XI. CHỈNH HI NH RĂNG - Tiê n đô ng tra đươ c liê t kê cho mô i giai đoa n điê u tri chi nh hi nh răng (co giơ i ha n, ngăn ngư a hoă c toa n diê n) ba o hiê m tơ i 24 tha ng điê u tri ti ch cư c. Sau 24 tha ng, co thê se a p du ng mô t khoa n phi bô sung ha ng tha ng, không vươ t qua $ Tiê n đô ng thanh toa n cho viê c niê ng răng bao gô m ca c công viê c điê u chi nh va /hoă c thăm kha m ta i văn pho ng tô i đa 24 tha ng. Quyê n lơ i vê hô sơ va di ch vu châ n đoa n trươ c khi điê u tri gô m co : D8040 Điê u tri chi nh hi nh co giơ i ha n cho bô răng ngươ i lơ n - ngươ i lơ n, kê ca tre em lơ n phu thuô c đươ c ba o hiê m... $1, D8090 Điê u tri chi nh hi nh toa n diê n cho bô răng ngươ i lơ n - ngươ i lơ n, kê ca tre em lơ n phu thuô c đươ c ba o hiê m... $1, D8660 Kha m trươ c khi điê u tri chi nh hi nh răng đê theo do i tăng trươ ng va pha t triê n... $25.00 D8670 Thăm kha m điê u tri chi nh hi nh răng đi nh ky... Không phi D8680 Niê ng răng chi nh hi nh (tha o du ng cu, la m va đă t niê ng răng tha o đươ c)... Không phi D8999 Thu thuâ t chi nh hi nh răng chưa xa c đi nh, theo ba o ca o - bao gô m ca phiên lâ p kê hoa ch điê u tri.... $ D9000 D9999 XII. CA C DI CH VU TÔ NG QUA T PHU THÊM D9110 Điê u tri gia m đau (khâ n câ p) - thu thuâ t nho... $35.00 D9211 Gây tê phong bê khu vư c... Không phi D9212 Gây tê phong bê dây thâ n kinh sinh ba... Không phi D9215 Gây tê cu c bô đi liê n vơ i thu thuâ t mô hoă c phâ u thuâ t.... Không phi D9219 Đa nh gia đê thư c hiê n an thâ n sâu hoă c gây mê... Không phi D9310 Di ch vu tư vâ n - châ n đoa n do nha si hoă c ba c si cung câ p kha c không pha i la nha si hoă c ba c si yêu câ u... $65.00 D9430 Thăm kha m ta i văn pho ng đê theo do i (trong giơ la m viê c thông thươ ng) - không co di ch vu na o kha c đươ c thư c hiê n.... $8.00 D9440 Thăm kha m ta i văn pho ng - sau giơ la m viê c thông thươ ng... $50.00 D9450 Tri nh ba y vê ca bê nh, lâ p kê hoa ch điê u tri chi tiê t va mơ rô ng... Không phi D9931 Vê sinh va kiê m tra mô t du ng cu tha o rơ i đươ c... Không phi D9951 Điê u chi nh khơ p că n, co giơ i ha n... $55.00 D9952 Điê u chi nh khơ p că n, toa n phâ n... $ D9986 Bo he n - ma không ba o trươ c 24 giơ - mô i 15 phu t cu a thơ i gian he n... $15.00 D9987 Hu y he n - ma không ba o trươ c 24 giơ - mô i 15 phu t thơ i gian he n... $

39 Chương tri nh CAD56 Mô ta ca c Quyê n lơ i va Tiê n đô ng tra Nê u ca c di ch vu cho mô t thu thuâ t đươ c liê t kê la do Nha si co Hơ p đô ng đươ c chi đi nh thư c hiê n, Ngươ i ghi danh tra tiê n đô ng tra theo quy đi nh. Như ng thu thuâ t đươ c liê t kê đo i ho i Nha si pha i cung câ p ca c Di ch vu cu a Chuyên gia, va đươ c Nha si co Hơ p đô ng giơ i thiê u đê n, pha i đươ c Chương tri nh cho phe p. Ngươ i ghi danh tra tiê n đô ng tra theo quy đi nh cho ca c di ch vu đo. Ca c thu thuâ t không đươ c liê t kê ơ trên se không đươ c ba o hiê m, tuy nhiên, co thê se đươ c cung câ p vơ i mư c "phi trong hô sơ" cu a Nha si co Hơ p đô ng. "Phi trong hô sơ" la phi cu a Nha si co Hơ p đô ng đa thô ng nhâ t trong hô sơ lưu giư vơ i Delta Dental. Ca c thă c mă c liên quan đê n như ng phi na y xin ho i ta i pho ng Di ch vu Kha ch ha ng cu a Delta Dental theo sô (ngươ i du ng TTY/TDD xin go i 711)

40 Chương tri nh CAD56 Ca c Giơ i ha n va Mu c Không đươ c hươ ng Quyê n lơ i BA NG B Ca c Giơ i ha n vê Quyê n lơ i 1. Tâ n suâ t cu a mô t sô Quyê n lơ i se chi co giơ i ha n. Tâ t ca ca c giơ i ha n vê tâ n suâ t đươ c liê t kê trong Ba ng A, Mô ta ca c Quyê n lơ i va Tiê n đô ng tra. 2. Nê u Ngươ i ghi danh châ p nhâ n thư c hiê n mô t chương tri nh điê u tri cu a Nha si co Hơ p đô ng ma chương tri nh na y co du ng bâ t ky bô vâ t du ng na o co hơn sa u ma o răng, răng thay thê trên câ u răng va /hoă c vâ t du ng chô t giư câ u, Ngươ i ghi danh co thê se pha i tra thêm $ ngoa i sô Tiê n đô ng tra liê t kê cho mô i di ch vu trong ca c di ch vu na y sau khi chiê c thư sa u đa đươ c cung câ p. 3. Chi phi pha i tra cu a Ngươ i ghi danh điê u tri chi nh hi nh răng co ba o hiê m bi hu y bo hoă c kê t thu c vi bâ t ky ly do na o se đươ c ti nh theo phi thươ ng du ng cu a Nha si Chi nh hi nh răng co Hơ p đô ng cho chương tri nh điê u tri đo. Nha si Chi nh hi nh răng co Hơ p đô ng se chia theo ty lê khoa n tiê n cu a sô tha ng co n la i đê hoa n tâ t chương tri nh điê u tri đo. Ngươ i ghi danh se thanh toa n trư c tiê p cho Nha si Chi nh hi nh răng co Hơ p đô ng theo tho a thuâ n. Ca c Mu c Không đươ c hươ ng Quyê n lơ i 1. Bâ t ky thu thuâ t na o không đươ c liê t kê cu thê trong Ba ng A, Mô ta ca c Quyê n lơ i va Tiê n đô ng tra. 2. Bâ t ky thu thuâ t na o, ma theo y kiê n chuyên môn cu a Nha si co Hơ p đô ng la : a. co tiên lươ ng xâ u kho đa t đươ c kê t qua tha nh công va tuô i tho hơ p ly căn cư trên ti nh tra ng cu a chiê c răng hoă c ca c chiê c răng va /hoă c ca c câ u tru c ơ xung quanh, hoă c b. không phu hơ p vơ i ca c tiêu chuâ n thươ ng đươ c châ p nhâ n cho nha khoa. 3. Như ng di ch vu chi da nh cho mu c đi ch thâ m my, hoă c cho như ng ti nh tra ng la kê t qua cu a di truyê n hoă c di tâ t pha t triê n, như hơ ha m ê ch, di tâ t ha m trên va ha m dươ i, thiê u răng bâ m sinh va răng xi n ma u hoă c thiê u men răng. 4. Du ng cu b i mâ t hoă c b i đa nh că p bao gô m, nhưng không chi la, ha m răng gi a toa n phâ n hoă c ba n phâ n, ma o răng v a ha m răng gi a ba n phâ n cô đi nh (câ u răng). 5. Ca c thu thuâ t, du ng cu hoă c bô phâ n phu c hi nh nê u mu c đi ch la đê thay đô i ki ch thươ c theo chiê u do c, đê châ n đoa n hoă c điê u tri ca c ti nh tra ng bâ t thươ ng cu a khơ p tha i dương - ha m dươ i (temporomandibular joint, TMJ). 6. Kim loa i quy cho du ng cu co thê tha o rơ i, đê răng mê m vi nh cư u hoă c bă ng kim loa i cho răng gia toa n phâ n, răng gia bă ng sư, du ng cu neo chi nh xa c cho ha m răng gia ba n phâ n tha o rơ i hoă c toa n phâ n cô đi nh (miê ng tra m bo c mu i răng - overlay, vâ t câ y ghe p, va ca c du ng cu ke m theo), viê c chê ta o theo y muô n ca nhân hoă c thay đô i đă c điê m cho ca c ha m răng gia ba n phâ n va toa n phâ n. 7. Ca c du ng cu nha khoa va vâ t du ng ke m theo hô trơ viê c câ y ghe p, câ y ghe p, ba o tri, tha o ra va tâ t ca ca c di ch vu kha c đi liê n vơ i mô t vâ t câ y ghe p nha khoa

41 Chương tri nh CAD56 Ca c Giơ i ha n va Mu c Không đươ c hươ ng Quyê n lơ i 8. Tư vâ n vê ca c quyê n lơ i không đươ c ba o hiê m. 9. Ca c di ch vu nha khoa thư c hiê n ta i bâ t ky cơ sơ nha khoa na o kha c ngoa i Nha si co Hơ p đô ng đươ c chi đi nh, chuyên gia nha khoa đa đươ c câ p giâ y cho phe p trươ c, hoă c Nha si Chi nh hi nh răng co Hơ p đô ng trư ca c Di ch vu Câ p cư u mô ta trong Hơ p đô ng va /hoă c sô Quyê n lơ i. 10. Tâ t ca ca c phi liên quan đê n viê c nhâ p viê n, sư du ng, hoă c lưu tru ta i bê nh viê n, trung tâm gia i phâ u ngoa i tru, cơ sơ chăm so c lâu da i, hoă c cơ sơ chăm so c tương tư kha c. 11. Thuô c Theo Toa. 12. Ca c chi phi nha khoa pha i chi u liên quan tơ i bâ t ky thu thuâ t nha khoa hoă c chi nh hi nh răng na o đa đươ c tiê n ha nh trươ c khi Ngươ i tham gia đu tiêu chuâ n đê tham gia chương tri nh DeltaCare USA. Ca c vi du gô m co : răng chuâ n bi đă t ma o răng, viê c ru t tu y răng đang tiê n ha nh, ha m răng gia toa n phâ n hoă c ba n phâ n đa lâ y khơ p va ca c công viê c chi nh hi nh răng. 13. Thay đô i trong viê c điê u tri chi nh hi nh răng do bâ t ky tai na n na o. 14. Du ng cu va /hoă c liê u pha p tâ p cơ đê điê u chi nh khơ p că n va điê u chi nh tho i quen sai. 15. Ca c mă c ca i bă ng như a composite hoă c bă ng sư, điê u chi nh phu hơ p phâ n trươ c cu a băng chi nh hi nh răng va như ng lư a cho n thâ m my hoă c đă c biê t kha c cho du ng cu chi nh hi nh răng tiêu chuâ n cô đi nh hoă c co thê tha o rơ i. 16. Nhô răng, khi răng không co triê u chư ng na o/không bi bê nh (không co dâ u hiê u hoă c triê u chư ng bi bê nh hay bi nhiê m tru ng), kê ca, nhưng không chi giơ i ha n ơ viê c nhô chiê c răng ha m thư ba va nhô răng cho mu c đi ch chi nh hi nh. 17. Ha m răng gia ba n phâ n ta m thơ i (stayplate), đi liê n vơ i ca c du ng cu cô đi nh hoă c tha o rơ i, đươ c giơ i ha n cho viê c thay răng cư a đa nhô cho ngươ i lơ n đang chơ la nh vê t thương khi chưa thê bô sung răng đo va o ha m răng gia ba n phâ n hiê n ta i. 18. Ca c quyê n lơ i vê chương tri nh xư ly mô mê m đươ c giơ i ha n cho ca c bô phâ n, đươ c liê t kê la ca c di ch vu đươ c ba o hiê m liê t kê trong Ba ng A. Nê u Ngươ i ghi danh tư chô i ca c di ch vu không đươ c ba o hiê m trong chương tri nh xư ly mô mê m, thi viê c đo se không loa i bo hoă c thay đô i ca c quyê n lơ i đươ c ba o hiê m kha c. 19. Viê c điê u tri hoă c ca c du ng cu do Nha si chuyên vê ca c di ch vu chi nh hi nh răng thư c hiê n hoă c cung câ p

42 Chương tri nh SmileWay Wellness Tâ t ca ca c nguô n ta i liê u vê sư c kho e nha khoa, kê ca ca c câu ho i đa nh gia nguy cơ, ca c ba i viê t, video va ca ch đăng ky nhâ n thư thông tin miê n phi cu a chu ng tôi, co thê ti m đươ c trên: mysmileway.com. Ha y liên hê vơ i chu ng tôi! facebook.com/deltadentalins twitter.com/deltadentalins youtube.com/deltadentalins Di ch vu Kha ch ha ng DeltaCare USA (ngươ i du ng TTY/TDD xin go i 711). Health Plan la mô t chương tri nh HMO va cu ng la mô t chương tri nh HMO SNP co hơ p đô ng vơ i Medicare va hơ p đô ng vơ i chương tri nh Medicaid cu a Tiê u bang California. Viê c ghi danh va o Health Plan se phu thuô c va o viê c gia ha n hơ p đô ng. Thông tin vê quyê n lơ i na y đươ c cung câ p ơ da ng to m tă t, không cho biê t đâ y đu vê quyê n lơ i. Đê biê t thêm thông tin, xin liên la c vơ i chương tri nh. Ca c quyê n lơ i, ma ng lươ i nha cung câ p di ch vu va /hoă c tiê n đô ng tra co thê se thay đô i va o nga y 1 tha ng Mô t mô i năm. Ca c giơ i ha n, tiê n đô ng tra va ha n chê co thê se a p du ng. Pho ng Di ch vu Hô i viên cu a Health Plan (ngươ i du ng TTY xin go i 711) tư 8 giơ sa ng đê n 8 giơ tô i, ba y nga y mô i tuâ n tư nga y 1 tha ng Mươ i đê n nga y 14 tha ng Hai, trư nga y lê Ta Ơn va Gia ng Sinh, va tư 8 giơ sa ng đê n 8 giơ tô i, Thư Hai đê n Thư Sa u, tư nga y 15 tha ng Hai đê n nga y 30 tha ng Chi n, trư như ng nga y nghi lê. Ca c giơ i ha n, tiê n đô ng tra va ha n chê co thê se a p du ng. Thông tin na y đươ c cung câ p miê n phi bă ng ca c ngôn ngư kha c. Xin liên la c vơ i bô phâ n Di ch Vu Tha nh viên: (TTY: 711), 8 giơ sa ng đê n 8 giơ tô i, 7 nga y mô i tuâ n. 這項免費資訊以其它語言提供 懇請聯絡會員服務處 : 免費熱線 ( 聽障及語障人士專線 711) 每週七天辦公, 早上 8:00 點至晚上 8:00 點 This information is available for free in other languages. Please contact Member Services: (TTY: 711), 8 a.m. to 8 p.m., seven days a week from October 1 through February 14, except Thanksgiving and Christmas, and 8 a.m. to 8 p.m., Monday through Friday, from February 15 through September 30, except holidays. TotalDual Plan HMO SNP Chương tri nh ba o hiê m nâ y da nh cho tâ t ca như ng ngươ i đang thuô c ca chương tri nh trơ câ p y tê Medical Assistance cu a tiê u bang va chương tri nh Medicare. LƯU Y : ĐÂY CHỈ LA TA I LIÊ U TO M TĂ T NGĂ N GO N CU A CHƯƠNG TRI NH Quy vi câ n tham kha o Hơ p đô ng Di ch vu Nha khoa Nho m (Group Dental Service Contract) đê đươ c biê t ca c quy đi nh va điê u kiê n chi nh xa c vê ba o hiê m. Khi ghi danh, quy vi se đươ c gư i cho mô t tơ Chư ng tư Ba o hiê m cu a Delta Dental. Nê u quy vi muô n đươ c xem Chư ng tư Ba o hiê m cu a Delta Dental trươ c khi ghi danh, quy vi co thê xin mô t ba n sao bă ng ca ch go i cho pho ng Di ch vu Kha ch ha ng theo sô ngươ i du ng TTY/TDD xin go i 711). Ta i California, DeltaCare USA do Delta Dental of California ba o la nh va do Công ty Ba o hiê m Delta Dental (Delta Dental Insurance Company) qua n tri. Như ng công ty na y chi u tra ch nhiê m ta i chi nh vê ca c sa n phâ m cu a riêng họ. Di ch vu Kha ch ha ng (ngươ i du ng TTY/TDD xin go i 711) Thư Hai đê n Thư Sa u tư 5 giơ sa ng đê n 6 giơ chiê u, giơ Tha i Bi nh Dương Đơn vi cung câ p: Delta Dental of California Park Plaza Drive, Suite 200 Cerritos, CA Đơn vi qua n tri : Delta Dental Insurance Company P.O. Box 1803 Alpharetta, GA deltadentalins.com/enrollees A REGISTERED MARK OF DELTA DENTAL PLANS ASSOCIATION

43

44 DeltaCare USA do Delta Dental California cung câ p Chu ng Chu ng tôi se tôi thư c se thư c hiê n hiê n mo i mo i công công viê c viê c câ n câ n thiê t thiê t va va co n hơn thê nư a. Ti m nha si cu a DeltaCare USA Co nhiê u nha si đa khoa hơ p đô ng vơ i DeltaCare USA ơ ta i như ng khu vư c tiê n lơ i cho quy vi lư a cho n. Đê ti m ca c văn pho ng nha si cu a DeltaCare USA đươ c đưa va o danh sa ch gâ n đây nhâ t, quy vi co thê : Xem trên trang ma ng cu a chu ng tôi ta i deltadentalins.com/ enrollees Bâ m Find a Dentist ("Ti m Nha si ") trên trang chu cu a chu ng tôi Cho n DeltaCare USA la ma ng chương tri nh cu a quy vi Hoă c go i cho Pho ng Di ch vu Kha ch ha ng theo sô (ngươ i du ng TTY/TDD go i 711 đê xin trơ giu p ti m nha si cu a DeltaCare USA Chương tri nh CA14A Nhiê u quyê n lơ i cho quy vi Không ha n chê vê ca c bê nh tra ng să n co đươ c ba o hiê m, trư trươ ng hơ p công viê c nha khoa đang tiê n ha nh Ma ng lươ i nha si lơ n, ô n đi nh, nên quy vi co thê gă n bo lâu da i vơ i nha si cu a quy vi Ca c quâ n TotalDual Plan (HMO SNP) Los Angeles, Orange, San Bernardino, Alameda, San Francisco, Santa Clara. Coordinated Choice Plan (HMO) Ca c quâ n Los Angeles, Orange, San Diego, San Bernardino, Riverside, Santa Clara, Alameda, Fresno. Xin cha o quy vi đê n vơ i DeltaCare USA châ t lươ ng, tiê n lơ i, chi phi biê t trươ c DeltaCare USA (do Công ty Delta Dental Insurance qua n tri ) cung câ p cho quy vi ca c quyê n lơ i nha khoa co châ t lươ ng vơ i chi phi dê chi u. DeltaCare USA đươ c thiê t kê đê khuyê n khi ch quy vi đê n nha si thăm kha m thươ ng xuyên đê giư gi n sư c kho e cho răng miê ng cu a quy vi. Khi ghi danh, quy vi se cho n mô t nha si co hơ p đô ng đê cung câ p ca c di ch vu. Ma ng lươ i DeltaCare USA bao gô m ca c cơ sơ nha khoa tư nhân đa đươ c tuyê n cho n câ n thâ n vê châ t lươ ng va đô ng y cho tham gia va o chương tri nh na y. Đê n vơ i DeltaCare USA, quy vi se co đươ c: Châ t lươ ng Tiê n Lơ i Không pha i điê n bâ t ky mâ u đơn yêu câ u bô i hoa n na o Dê da ng đươ c tiê p câ n vơ i di ch vu chăm so c cu a chuyên gia Giơ la m viê c rô ng ra i vơ i di ch vu kha ch ha ng miê n cươ c, tư 5 giơ sa ng đê n 6 giơ chiê u, giơ Tha i Bi nh Dương Chi phi biê t trươ c Không co khoa n khâ u trư Chi phi tư chi tra đươ c xa c đi nh ro ra ng Ba o hiê m câ p cư u nha khoa ngoa i khu vư c tô i đa $100 cho mô i lâ n câ p cư u Không co giơ i ha n sô tiê n tô i đa ha ng năm hoă c suô t đơ i Do Công ty Delta Dental Insurance qua n tri H5928_15_037_DENTAL_VIET Accepted 79354_HL_DCU_CA14A_6719-2_V15_

45 Ca c đă c điê m cu a Chương tri nh DeltaCare USA cu a quy vi Chương tri nh DeltaCare USA cu a quy vi hoa t đô ng như thê na o Tôi pha i la m sao khi thă c mă c vê Chương tri nh DeltaCare USA cu a tôi? Quy vi cho n nha si co hơ p đô ng la ngươ i se chăm so c ca c nhu câ u vê nha khoa cho quy vi. Nê u quy vi câ n chuyên gia điê u tri, nha si co hơ p đô ng cu a quy vi se viê t giâ y giơ i thiê u cho quy vi. Sau khi quy vi ghi danh, quy vi se nhâ n đươ c tâ p ta i liê u hô i viên Delta Dental co chư a the hô i viên va Sô Quyê n lơ i mô ta đâ y đu ca c quyê n lơ i cu a chương tri nh nha khoa cu a quy vi. Trong tâ p ta i liê u na y cu ng co tên, đi a chi, va sô điê n thoa i cu a nha si co hơ p đô ng cu a quy vi. Quy vi chi câ n go i cho cơ sơ nha khoa na y đê xin he n thăm kha m. Trong chương tri nh DeltaCare USA, nhiê u di ch vu đươ c ba o hiê m miê n phi, nhưng cu ng co như ng di ch vu pha i tra tiê n đô ng tra (la khoa n ma quy vi pha i tra cho nha si co hơ p đô ng) cho mô t sô ca c quyê n lơ i na o đo. Xem danh sa ch ca c quyê n lơ i cu a quy vi ta i mu c Mô ta ca c Quyê n lơ i va Tiê n đô ng tra. Xin lưu y : Ca c di ch vu nha khoa không do nha si co hơ p đô ng ma quy vi đa cho n thư c hiê n, hoă c không đươ c ba o hiê m theo quy đi nh vê chăm so c câ p cư u dươ i đây, pha i đươ c Delta Dental câ p giâ y cho phe p trươ c thi mơ i đươ c chương tri nh DeltaCare USA cu a quy vi ba o hiê m. Quy đi nh vê chăm so c câ p cư u Trong chương tri nh DeltaCare USA, quy vi đươ c ba o hiê m cho ca c trươ ng hơ p câ p cư u nha khoa ngoa i ma ng lươ i. Chương tri nh cu a quy vi thanh toa n tô i đa $100 cho chi phi câ p cư u nha khoa ngoa i ma ng lươ i cho mô i lâ n câ p cư u. Nha si cu a tôi la nha si cu a Delta Dental nhưng không nă m trong danh sa ch nha si cu a DeltaCare USA. Tôi vâ n điê u tri ta i nha si na y đươ c chư? Quy vi pha i điê u tri ta i nha si co hơ p đô ng cu a DeltaCare USA ma quy vi đa cho n. Xin lưu y nha si cu a Delta Dental chưa chă c đa la nha si cu a DeltaCare USA. Vơ i trên 3,800 ca c nha si đa khoa va chuyên gia nha khoa, DeltaCare USA la mô t trong như ng ma ng lươ i nha khoa lơ n nhâ t cu a California. Tôi co đươ c đô i nha si co hơ p đô ng cu a tôi không? Quy vi co thê đô i nha si hơ p đô ng bă ng ca ch thông ba o cho chu ng tôi qua điê n thoa i hoă c trên văn ba n, hoă c va o trang ma ng cu a chu ng tôi (deltadentalins.com). Nê u quy vi liên hê vơ i chu ng tôi trươ c nga y 21 cu a tha ng, viê c thay đô i na y se co hiê u lư c va o nga y thư nhâ t cu a tha ng kê tiê p

46 Ca c đă c điê m cu a Chương tri nh DeltaCare USA cu a quy vi He n thăm kha m vơ i nha si cu a DeltaCare USA se mâ t bao nhiêu lâu thơ i gian? Thơ i gian tư hai đê n bô n tuâ n la hơ p ly cho viê c chơ he n thăm kha m đi nh ky, không khâ n câ p. Nê u quy vi câ n mô t thơ i gian cu thê, quy vi co thê se pha i chơ lâu hơn. Hâ u hê t ca c nha si cu a DeltaCare USA đê u ha nh nghê theo ca c nho m tư nhân, cho phe p quy vi đươ c he n thoa i ma i hơn va thơ i gian la m viê c rô ng ra i hơn. Ca c bê nh tra ng nha khoa să n co va công viê c nha khoa đang tiê n ha nh co đươ c ba o hiê m không? Viê c điê u tri cho bê nh tra ng să n co, như răng đa nhô, đươ c ba o hiê m trong chương tri nh DeltaCare USA. Tuy nhiên, mo i trươ ng hơ p điê u tri nha khoa đa tiê n ha nh trươ c khi tham gia chương tri nh (nghi a la, công viê c đang tiê n ha nh, như chuâ n bi la m ma o răng (crown), ru t tu y răng va lâ y khơ p că n đê la m bô răng gia ) se không đươ c hươ ng quyê n lơ i. Chương tri nh DeltaCare USA khuyê n khi ch chăm so c pho ng ngư a như thê na o? Đê khuyê n khi ch quy vi thươ ng xuyên đê n nha si thăm kha m, Chương tri nh DeltaCare USA cu a quy vi đươ c thiê t kê không co khoa n tiê n đô ng tra (la khoa n phi ma quy vi pha i tra cho nha si co hơ p đô ng) na o cho hâ u hê t ca c quyê n lơ i châ n đoa n va pho ng ngư a. Xem Mô ta ca c Quyê n lơ i va Tiê n đô ng tra ke m theo. Chương tri nh DeltaCare USA cu a tôi co ba o hiê m cho ca c di ch vu cu a chuyên gia không? Nha si co hơ p đô ng cu a quy vi se chuyê n ca c nhu câ u chăm so c đă c biê t vê phâ u thuâ t miê ng, nô i nha hoă c nha chu cho chuyên gia co hơ p đô ng đa đươ c câ p giâ y phe p. Nê u không co chuyên gia co hơ p đô ng na o trong khu vư c cung câ p di ch vu cu a quy vi, quy vi se đươ c cho phe p giơ i thiê u đê n mô t chuyên gia ngoa i ma ng lươ i ma không pha i tra thêm bâ t ky chi phi na o, ngoa i mư c tiê n đô ng tra a p du ng. Nê u quy vi đươ c chuyê n đê n mô t pho ng kha m cu a trươ ng nha đê thư c hiê n ca c di ch vu đă c biê t, thi ca c di ch vu đo co thê se đươ c thư c hiê n bơ i mô t nha si, sinh viên nha khoa, ba c si hoă c gia ng viên nha khoa. Tôi pha i la m sao khi thă c mă c vê chương tri nh DeltaCare USA cu a tôi? Xin go i cho Di ch vu Kha ch ha ng Delta Dental theo sô (ngươ i sư du ng TTY/TDD xin go i 711). Chu ng tôi co ca c nhân viên đa i diê n sư du ng đa ngôn ngư phu c vu tư 5 giơ sa ng đê n 6 giơ chiê u, giơ Tha i Bi nh Dương, tư Thư Hai đê n Thư Sa u. Nhân viên đa i diê n Pho ng Di ch vu Kha ch ha ng cu a chu ng tôi co thê gia i đa p thă c mă c cho quy vi, cu ng như să p xê p chuyê n cơ sơ va giơ i thiê u đi chăm so c khâ n câ p cho quy vi. Nhân viên đa i diê n Pho ng Di ch vu Kha ch ha ng cu a chu ng tôi co thê gia i đa p thă c mă c cho quy vi, cu ng như să p xê p chuyê n cơ sơ va giơ i thiê u đi chăm so c khâ n câ p cho quy vi

47 Chương tri nh CA14A Mô ta ca c Quyê n lơ i va Tiê n đô ng tra BA NG A Mô ta ca c Quyê n lơ i va Tiê n đô ng tra Ca c Quyê n lơ i nêu dươ i đây nê u Nha si co Hơ p đô ng chăm so c cho la phu hơ p thi khi đươ c thư c hiê n se pha i tuân theo ca c giơ i ha n va mu c không đươ c hươ ng quyê n lơ i cu a Chương tri nh. Xin tham kha o Ba ng B đê biê t ro thêm vê ca c Quyê n lơ i. Ngươ i ghi danh câ n no i vê tâ t ca ca c lư a cho n điê u tri cu a ho vơ i Nha si co Hơ p đô ng cu a ho trươ c khi thư c hiê n ca c di ch vu. Ca c cu m tư đươ c in nghiêng dươ i đây co mu c đi ch cu thê la đê gia i thi ch ro viê c cung câ p quyê n lơ i trong chương tri nh DeltaCare USA, không nên hiê u la ca c ma sô thu thuâ t, ky hiê u mô ta hoă c danh pha p CDT 2015 thuô c ba n quyê n cu a Hiê p hô i Nha khoa Hoa ky (American Dental Association). Hiê p hô i Nha khoa Hoa ky co thê đi nh ky thay đô i ca c ma sô hoă c đi nh nghi a CDT. Ca c ma sô, ky hiê u mô ta va danh pha p câ p nhâ t đo co thê se đươ c du ng đê mô ta ca c thu thuâ t đươ c ba o hiê m sau đây theo pha p luâ t cu a liên bang. MA SÔ NGƯỜI GHI DANH TRẢ D0100 D0999 I. CHÂ N ĐOA N D0120 D0140 Đa nh gia miê ng đi nh ky - bê nh nhân đa biê t ro... Không phi Đa nh gia miê ng co giơ i ha n - tâ p trung va o bê nh... Không phi D0145 Đa nh gia miê ng cho bê nh nhân dươ i ba tuô i va tư vâ n vơ i ngươ i chăm so c chi nh... Không phi D0150 Đa nh gia miê ng toa n diê n - bê nh nhân mơ i hoă c đa biê t ro... Không phi D0160 Đa nh gia miê ng chi tiê t va trong pha m vi rô ng - tâ p trung va o bê nh, theo ba o ca o... Không phi D0170 Đa nh gia la i - co giơ i ha n, tâ p trung va o bê nh (bê nh nhân đa biê t ro ; không pha i la thăm kha m sau phâ u thuâ t)... Không phi D0171 Đa nh gia la i - thăm kha m ta i văn pho ng sau phâ u thuâ t... $5.00 D0180 Đa nh gia nha chu toa n diê n - bê nh nhân mơ i hoă c đa biê t ro... Không phi D0190 Tâ m soa t bê nh nhân... Không phi D0191 Đa nh gia bê nh nhân... Không phi D0210 Trong miê ng - loa t a nh x-quang đâ y đu - giơ i ha n 1 loa t a nh mô i 24 tha ng... Không phi D0220 Trong miê ng - a nh x-quang đâ u tiên bao đi nh... Không phi D0230 Trong miê ng - mô i a nh x-quang bô sung bao đi nh... Không phi D0240 Trong miê ng - a nh x-quang mă t că n... Không phi D0250 Ngoa i miê ng - a nh x-quang đâ u tiên... Không phi D0260 Ngoa i miê ng - mô i a nh x-quang bô sung... Không phi D0270 Hai ha m - a nh x-quang duy nhâ t... Không phi D0272 Hai ha m - hai a nh x-quang... Không phi D0273 Hai ha m - ba a nh x-quang... Không phi D0274 Hai ha m - bô n a nh x-quang - giơ i ha n 1 loa t a nh mô i 6 tha ng... Không phi D0277 Hai ha m đư ng - 7 đê n 8 a nh x-quang... Không phi D0330 A nh x-quang toa n ca nh... Không phi D0415 Thu thâ p vi sinh vâ t đê nuôi câ y va xa c đi nh đô nha y... Không phi D0425 Thư kha năng dê bi sâu răng... Không phi D0460 Kiê m tra đô sô ng cu a tu y... Không phi D0470 Khuôn đu c châ n đoa n... Không phi - 3 -

48 Chương tri nh CA14A Mô ta ca c Quyê n lơ i va Tiê n đô ng tra D0472 Tiê p câ n mô, kha o sa t tô ng qua t, soa n tha o va chuyê n văn ba n ba o ca o... Không phi D0473 Tiê p câ n mô, kha o sa t tô ng qua t va dươ i ki nh hiê n vi, soa n tha o va chuyê n văn ba n ba o ca o... Không phi D0474 Tiê p câ n mô, kha o sa t tô ng qua t va dươ i ki nh hiê n vi, kê ca đa nh gia bơ phâ u thuâ t đê ti m sư hiê n diê n cu a bê nh, soa n tha o va chuyê n văn ba n ba o ca o... Không phi D0601 Đa nh gia nguy cơ bi sâu răng va lâ p hô sơ, co kê t qua nguy cơ thâ p... Không phi D0602 Đa nh gia nguy cơ bi sâu răng va lâ p hô sơ, co kê t qua nguy cơ trung bi nh... Không phi D0603 Đa nh gia nguy cơ bi sâu răng va lâ p hô sơ, co kê t qua nguy cơ cao... Không phi D0999 Thu thuâ t châ n đoa n chưa xa c đi nh, theo ba o ca o - bao gô m thăm kha m ta i văn pho ng, mô i lâ n thăm kha m (ngoa i ca c di ch vu kha c)... Không phi D1000 D1999 II. PHO NG NGƯ A D1110 Vê sinh pho ng bê nh - ngươ i lơ n - 1 lâ n mô i ky 6 tha ng... Không phi D1110 Vê sinh pho ng bê nh bô sung - ngươ i lơ n (trong ky 6 tha ng)... $45.00 D1120 Vê sinh pho ng bê nh - tre em - 1 lâ n mô i ky 6 tha ng... Không phi D1120 Vê sinh pho ng bê nh bô sung - tre em (trong ky 6 tha ng)... $35.00 D1206 Bôi ve c ni flouride ta i chô - tre đê n tuô i 19 1 D1206 hoă c D1208 mô i ky 6 tha ng... Không phi D1208 Bôi flouride ta i chô - loa i bo ve c ni - tre đê n tuô i 19 1 D1206 hoă c D1208 mô i ky 6 tha ng... Không phi D1310 Tư vâ n dinh dươ ng cho viê c kiê m soa t bê nh nha khoa... Không phi D1330 Hươ ng dâ n vê sinh miê ng... Không phi D1351 Tra m bi t (sealant) - mô i răng - giơ i ha n cho ca c răng ha m vi nh viê n cho đê n tuô i $10.00 D1352 Phu c hi nh như a pho ng ngư a cho bê nh nhân co nguy cơ bi sâu răng tư trung bi nh đê n cao - giơ i ha n cho ca c răng ha m vi nh viê n cho đê n tuô i $10.00 D1353 Sư a mô i tra m bi t (sealant) - mô i răng - giơ i ha n cho mô i răng vi nh viê n cho đê n tuô i $10.00 D1510 Ha m giư khoa ng - cô đi nh - mô t bên... $60.00 D1515 Ha m giư khoa ng - cô đi nh - hai bên... $60.00 D1520 Ha m giư khoa ng - tha o đươ c - mô t bên... $70.00 D1525 Ha m giư khoa ng - tha o đươ c - hai bên... $70.00 D1550 Ha n xi măng hoă c gă n la i ha m giư khoa ng... $12.00 D1555 Tha o ha m giư khoa ng cô đi nh... $12.00 D2000 D2999 III. PHU C HI NH - Bao gô m đa nh bo ng, tâ t ca ca c châ t kê t di nh va châ t gă n, chu p tu y răng gia n tiê p, châ t nê n, châ t lo t trong răng va ca c thu thuâ t khă c a-xi t. - Khi pha i du ng hơn sa u ma o răng trong cu ng mô t chương tri nh điê u tri, Ngươ i ghi danh co thê pha i tra thêm $ cho mô i ma o răng sau ca i thư 6. - Viê c thay thê ma o răng, miê ng tra m trong đi nh mu i răng (inlay) va miê ng tra m tru m đi nh mu i răng (onlay) đo i ho i bô phâ n phu c hi nh hiê n ta i pha i đa đươ c sư du ng trên 5 năm. D2140 Amalgam - mô t bê mă t, sơ bô hoă c vi nh viê n... Không phi D2150 Amalgam - hai bê mă t, sơ bô hoă c vi nh viê n... Không phi D2160 Amalgam - ba bê mă t, sơ bô hoă c vi nh viê n... Không phi D2161 Amalgam - bô n bê mă t trơ lên, sơ bô hoă c vi nh viê n... Không phi D2330 Composite gô c như a - mô t bê mă t, phi a trươ c... $5.00 D2331 Composite gô c như a - hai bê mă t, phi a trươ c... $

49 Chương tri nh CA14A Mô ta ca c Quyê n lơ i va Tiê n đô ng tra D2332 Composite gô c như a - ba bê mă t, phi a trươ c... $15.00 D2335 Composite gô c như a - bô n bê mă t trơ lên hoă c co liên quan đê n go c răng cư a... $50.00 D2390 Ma o răng composite gô c như a, phi a trươ c... $60.00 D2391 Composite gô c như a - mô t bê mă t, phi a sau... $55.00 D2392 Composite gô c như a - hai bê mă t, phi a sau... $65.00 D2393 Composite gô c như a - ba bê mă t, phi a sau... $75.00 D2394 Composite gô c như a - bô n bê mă t trơ lên, phi a sau... $85.00 D2510 Inlay - kim loa i - mô t bê mă t... $ D2520 Inlay - kim loa i - hai bê mă t... $ D2530 Inlay - kim loa i - ba bê mă t trơ lên... $ D2542 Onlay - kim loa i - hai bê mă t... $ D2543 Onlay - kim loa i - ba bê mă t... $ D2544 Onlay - kim loa i - bô n bê mă t trơ lên... $ D2610 Inlay - sư /gô m - mô t bê mă t... $ D2620 Inlay - sư /gô m - hai bê mă t... $ D2630 Inlay - sư /gô m - ba bê mă t trơ lên... $ D2642 Onlay - sư /gô m - hai bê mă t... $ D2643 Onlay - sư /gô m - ba bê mă t... $ D2644 Onlay - sư /gô m - bô n bê mă t trơ lên...$ D2650 Inlay - composite gô c như a - mô t bê mă t... $ D2651 Inlay - composite gô c như a - hai bê mă t... $ D2652 Inlay - composite gô c như a - ba bê mă t trơ lên... $ D2662 Onlay - composite gô c như a - hai bê mă t... $ D2663 Onlay - composite gô c như a - ba bê mă t... $ D2664 Onlay - composite gô c như a - bô n bê mă t trơ lên... $ D2710 Ma o răng - composite gô c như a (gia n tiê p)... $ D2712 Ma o răng - ¾ composite gô c như a (gia n tiê p)... $ D2720 Ma o răng - như a gă n kim loa i râ t quy... $ D2721 Ma o răng - như a gă n kim loa i thươ ng la chi nh... $ D2722 Ma o răng - như a gă n kim loa i quy... $ D2740 Ma o răng - nê n sư /gô m... $ D2750 Ma o răng - sư gă n kim loa i râ t quy... $ D2751 Ma o răng - sư gă n kim loa i thươ ng la chi nh... $ D2752 Ma o răng - sư gă n kim loa i quy... $ D2780 Ma o răng - đu c ¾ kim loa i râ t quy... $ D2781 Ma o răng - đu c ¾ kim loa i thươ ng la chi nh... $ D2782 Ma o răng - đu c ¾ kim loa i quy... $ D2783 Ma o răng - ¾ sư /gô m... $ D2790 Ma o răng - đu c toa n bô kim loa i râ t quy... $ D2791 Ma o răng - đu c toa n bô kim loa i thươ ng la chi nh... $ D2792 Ma o răng - đu c toa n bô kim loa i quy... $ D2794 Ma o răng- titan... $ D2910 Ha n xi măng hoă c gă n la i miê ng tra m inlay, miê ng tra m onlay, lơ p da n (veneer) hay bô phâ n phu c hi nh bao phu mô t phâ n... $

50 Chương tri nh CA14A Mô ta ca c Quyê n lơ i va Tiê n đô ng tra D2915 Ha n xi măng hay gă n la i chô t va lo i đươ c chê ta o gia n tiê p hoă c chê ta o să n... $15.00 D2920 Ha n xi măng hay gă n la i ma o răng... $15.00 D2921 Gă n la i ma nh răng vơ, gơ că n hoă c mu i răng (răng cư a).... $50.00 D2929 Ma o răng sư /gô m chê ta o să n - răng sư a - răng cư a sư a... $75.00 D2930 Ma o the p không gi chê ta o să n - răng sư a... $65.00 D2931 Ma o the p không gi chê ta o să n - răng vi nh viê n... $65.00 D2932 Ma o như a chê ta o să n - răng cư a sư a... $85.00 D2933 Ma o the p không gi chê ta o să n co cư a sô như a - răng cư a sư a... $75.00 D2940 Phu c hi nh ba o vê... $15.00 D2941 Phu c hi nh tri liê u ta m thơ i - bô răng sư a... $15.00 D2949 Nê n phu c hi nh cho phu c hi nh gia n tiê p... $65.00 D2950 Đă p lo i răng, kê ca mo i chô t că m nê u câ n... $65.00 D2951 gă n va o chô t - mô i răng, không kê phâ n phu c hi nh... $10.00 D2952 Chô t va lo i không kê ma o răng, chê ta o gia n tiê p - kê ca chuâ n bi ô ng tu y... $95.00 D2953 Mô i chô t chê ta o gia n tiê p bô sung - cu ng răng - kê ca chuâ n bi ô ng tu y... $70.00 D2954 Chô t va lo i chê ta o să n không kê ma o răng - chô t kim loa i thươ ng; kê ca chuâ n bi ô ng tu y... $80.00 D2957 Mô i chô t chê ta o să n bô sung - cu ng răng - chô t kim loa i thươ ng; kê ca chuâ n bi ô ng tu y... $60.00 D2970 Ma o răng ta m thơ i (răng nư t) - chi điê u tri gia m đau... $15.00 D2971 Ca c thu thuâ t bô sung đê la m ma o răng mơ i theo khung ha m răng gia ba n phâ n hiê n ta i... $55.00 D2980 Sư a ma o răng do ho ng vâ t liê u phu c hi nh... $25.00 D2981 Sư a miê ng tra m inlay do ho ng vâ t liê u phu c hi nh... $25.00 D2982 Sư a miê ng tra m onlay do ho ng vâ t liê u phu c hi nh... $25.00 D2983 Sư a lơ p da n do ho ng vâ t liê u phu c hi nh... $25.00 D2990 Thâ m như a cho tô n thương bê mă t răng mơ i chơ m bi - giơ i ha n cho ca c răng ha m vi nh viê n cho tơ i tuô i $10.00 D3000 D3999 IV. NÔ I NHA D3110 Chu p tu y - trư c tiê p (không kê phu c hi nh hoa n tâ t)... Không phi D3120 Chu p tu y - gia n tiê p (không kê phu c hi nh hoa n chi nh)... Không phi D3220 Thu thuâ t lâ y tu y tri liê u (không kê phu c hi nh hoa n chi nh) - loa i bo tu y răng tư thân đê n đươ ng nô i nga -xương răng va du ng dươ c phâ m... $35.00 D3221 La m sa ch ô ng tu y, răng sư a va răng vi nh viê n... $40.00 D3222 Thu thuâ t lâ y tu y ba n phâ n cho hi nh tha nh cho p chân răng - răng vi nh viê n vơ i chân răng chưa pha t triê n hoa n thiê n... $35.00 D3230 Liê u pha p tu y răng (tra m bă ng châ t ta i hâ p thu) - răng cư a, sư a (không kê phu c hi nh hoa n chi nh)... $50.00 D3240 Liê u pha p tu y răng (tra m bă ng châ t ta i hâ p thu) - phi a sau, răng sư a (không kê phu c hi nh hoa n chi nh)... $50.00 D3310 Ru t tu y răng - liê u pha p nô i nha, răng cư a (không kê phu c hi nh hoa n chi nh)... $ D3320 Ru t tu y răng - liê u pha p nô i nha, răng trươ c ha m (không kê phu c hi nh hoa n chi nh)... $ D3330 Ru t tu y răng - liê u pha p nô i nha, răng ha m (không kê phu c hi nh hoa n chi nh)... $

51 Chương tri nh CA14A Mô ta ca c Quyê n lơ i va Tiê n đô ng tra D3331 Điê u tri tă c ô ng tu y, tiê p câ n không phâ u thuâ t... $75.00 D3332 Liê u pha p nô i nha không hoa n tâ t, răng không thê phâ u thuâ t, không thê phu c hô i hoă c bi nư t... $75.00 D3333 Sư a chư a trong chân răng cho ca c lô thu ng... $75.00 D3346 Điê u tri la i liê u pha p ru t tu y răng trươ c đây - răng cư a... $ D3347 Điê u tri la i liê u pha p ru t tu y răng trươ c đây - răng trươ c ha m... $ D3348 Điê u tri la i liê u pha p ru t tu y răng trươ c đây - răng ha m... $ D3351 Đo ng cho p/canxi ho a la i - thăm kha m lâ n đâ u (đo ng cho p răng/sư a bă ng ca ch canxi ho a ca c lô thu ng cu a răng, chân răng bi ăn mo n, v.v...)... $75.00 D3352 Đo ng cho p/canxi ho a la i - thay thuô c ta m thơ i (đo ng cho p răng/sư a bă ng ca ch canxi ho a ca c lô thu ng cu a răng, chân răng bi ăn mo n, khư tru ng vu ng tu y răng, v.v...)... $50.00 D3353 Đo ng cho p/canxi ho a la i - thăm kha m lâ n cuô i (kê ca liê u pha p ru t tu y răng hoa n tâ t - đo ng cho p răng/sư a bă ng ca ch canxi ho a ca c lô thu ng cu a răng, chân răng bi ăn mo n, v.v...)... $50.00 D3410 Că t cho p chân răng - răng cư a... $ D3421 Că t cho p chân răng - răng trươ c ha m (chân đâ u tiên)... $ D3425 Că t cho p chân răng - răng ha m (chân đâ u tiên)... $ D3426 Că t cho p chân răng (mô i chân thêm)... $90.00 D3427 Phâ u thuâ t quanh chân răng ma không că t cho p chân răng... $ D3430 Tra m ngươ c - mô i chân răng... $70.00 D3450 Că t cu t chân răng - mô i chân răng... $80.00 D3920 Thu thuâ t că t đôi răng (bao gô m bâ t ky loa i bo chân răng na o), không bao gô m liê u pha p ru t tu y răng... $70.00 D4000 D4999 V. NHA CHU - Bao gô m đa nh gia tiê n phâ u va hâ u phâ u va điê u tri co gây tê ta i chô. D4210 Că t nươ u hoă c chi nh hi nh nươ u - răng liê n kê tư bô n chiê c trơ lên hoă c ca c khoa ng bao quanh răng cho mô i cung phâ n tư ha m... $ D4211 Că t nươ u hoă c chi nh hi nh nươ u - răng liê n kê tư mô t đê n ba chiê c hoă c ca c khoa ng bao quanh răng cho mô i cung phâ n tư ha m... $85.00 D4212 Că t nươ u hoă c chi nh hi nh nươ u đê ta o đươ ng tiê p câ n cho thu thuâ t phu c hi nh, cho mô i răng... $85.00 D4240 Thu thuâ t va t nươ u, bao gô m ca ca o vôi chân răng - răng liê n kê tư bô n chiê c trơ lên hoă c ca c khoa ng bao quanh răng cho mô i cung phâ n tư ha m... $ D4241 Thu thuâ t va t nươ u, bao gô m ca ca o vôi chân răng - răng liê n kê tư mô t đê n ba chiê c hoă c ca c khoa ng bao quanh răng cho mô i cung phâ n tư ha m... $90.00 D4245 Va t di chuyê n vê phi a cho p... $ D4249 La m da i thân răng lâm sa ng - mô cư ng... $ D4260 Phâ u thuâ t xương (bao gô m mơ va đo ng va t nươ u toa n phâ n) - răng liê n kê tư bô n chiê c trơ lên hoă c ca c khoa ng bao quanh răng cho mô i cung phâ n tư ha m... $ D4261 Phâ u thuâ t xương (bao gô m mơ va đo ng va t nươ u toa n phâ n) - răng liê n kê tư mô t đê n ba chiê c hoă c ca c khoa ng bao quanh răng cho mô i cung phâ n tư ha m... $ D4263 Ghe p thay xương - chô đâ u tiên trong cung phâ n tư ha m... $ D4264 Ghe p thay xương - mô i chô thêm trong cung phâ n tư ha m... $

52 Chương tri nh CA14A Mô ta ca c Quyê n lơ i va Tiê n đô ng tra D4270 Thu thuâ t ghe p mô mê m cho va t khuyê t... $ D4274 Thu thuâ t va t bơ t mô gâ n hoă c xa (khi không đươ c thư c hiê n cu ng vơ i ca c thu thuâ t phâ u thuâ t trong cu ng vu ng gia i phâ u)... $80.00 D4277 Thu thuâ t ghe p mô mê m tư do (bao gô m ca phâ u thuâ t chô cho mô), răng đâ u tiên hoă c vi tri răng ơ khu vư c không co răng ta i chô ghe p... $ D4278 Thu thuâ t ghe p mô mê m tư do (bao gô m ca phâ u thuâ t chô cho mô), mô i răng hoă c vi tri răng ơ khu vư c không co răng cu ng chô ghe p bô sung... $ D4341 Na o tu i nha chu va ca o vôi chân răng - tư bô n răng trơ lên cho mô i cung phâ n tư ha m - giơ i ha n 4 cung phâ n tư ha m trong 12 tha ng liên tiê p bâ t ky... $55.00 D4342 Na o tu i nha chu va ca o vôi chân răng - tư mô t đê n ba răng cho mô i cung phâ n tư ha m - giơ i ha n 4 cung phâ n tư ha m trong 12 tha ng liên tiê p bâ t ky... $45.00 D4355 Na o vôi toa n bô răng đê tiê n ha nh đa nh gia va châ n đoa n toa n diê n - giơ i ha n 1 lâ n điê u tri cho 12 tha ng liên tiê p bâ t ky... $55.00 D4910 Chăm so c giư gi n nha chu - giơ i ha n 1 lâ n điê u tri cho mô i ky 6 tha ng... $40.00 D4910 Chăm so c giư gi n nha chu bô sung (trong ky 6 tha ng)... $55.00 D4921 Bơm rư a nươ u - mô i cung phâ n tư ha m... Không phi D5000 D5899 VI. RĂNG GIẢ (tha o đươ c) -Vơ i tâ t ca ca c ha m răng gia va ha m răng gia ba n phâ n đươ c liê t kê, tiê n đô ng tra bao gô m viê c điê u chi nh sau khi la m răng va theo do i ti nh tra ng mô, nê u câ n, cho sa u tha ng đâ u tiên sau khi đeo răng. Ngươ i ghi danh pha i tiê p tu c đu tiêu chuâ n, va di ch vu pha i đươ c thư c hiê n ta i cơ sơ cu a Nha si co Hơ p đô ng la nơi ma ha m răng gia đươ c cung câ p va o lu c đâ u. - Thay đê, đê m đê va theo do i ti nh tra ng mô đươ c giơ i ha n cho 1 ha m răng gia trong 12 tha ng liên tiê p bâ t ky. - Viê c thay thê ha m răng gia hoă c ha m răng gia ba n phâ n đo i ho i ha m răng gia hiê n ta i pha i đa đươ c du ng trên 5 năm. D5110 Ha m răng gia toa n phâ n - ha m trên... $ D5120 Ha m răng gia toa n phâ n - ha m dươ i... $ D5130 Ha m răng gia lă p liê n - ha m trên... $ D5140 Ha m răng gia lă p liê n - ha m dươ i... $ D5211 Ha m trên gia ba n phâ n - đê như a (bao gô m ca c loa i mo c, tư a va răng thông thươ ng bâ t ky )... $ D5212 Ha m dươ i gia ba n phâ n - đê như a (bao gô m ca c loa i mo c, tư a va răng thông thươ ng bâ t ky )... $ D5213 Ha m trên gia ba n phâ n - khung kim loa i đu c vơ i đê như a ha m răng gia (bao gô m ca c loa i mo c, tư a va răng thông thươ ng bâ t ky )... $ D5214 Ha m dươ i gia ba n phâ n - khung kim loa i đu c vơ i đê như a ha m răng gia (bao gô m ca c loa i mo c, tư a va răng thông thươ ng bâ t ky )... $ D5225 Ha m trên gia ba n phâ n - đê de o (bao gô m ca c loa i mo c, tư a va răng thông thươ ng bâ t ky )... $ D5226 Ha m dươ i gia ba n phâ n - đê de o (bao gô m ca c loa i mo c, tư a va răng thông thươ ng bâ t ky )... $ D5410 Điê u chi nh ha m răng gia toa n phâ n - ha m trên... $12.00 D5411 Điê u chi nh ha m răng gia toa n phâ n - ha m dươ i... $12.00 D5421 Điê u chi nh ha m răng gia ba n phâ n - ha m trên... $

53 Chương tri nh CA14A Mô ta ca c Quyê n lơ i va Tiê n đô ng tra D5422 Điê u chi nh ha m răng gia ba n phâ n - ha m dươ i... $12.00 D5510 Sư a đê ha m răng gia toa n phâ n bi gâ y... $45.00 D5520 Thay răng bi mâ t hoă c gâ y - ha m răng gia toa n phâ n (cho mô i răng)... $25.00 D5610 Sư a đê như a ha m răng gia... $50.00 D5620 Sư a khung đu c... $50.00 D5630 Sư a hoă c thay thê mo c gâ y... $50.00 D5640 Thay răng gâ y - mô i răng... $40.00 D5650 Thêm răng va o ha m răng gia hiê n ta i... $40.00 D5660 Thêm mo c va o ha m răng gia hiê n ta i... $50.00 D5670 Thay thê tâ t ca ca c răng va acrylic trên khung đu c kim loa i (ha m trên)... $ D5671 Thay thê tâ t ca ca c răng va acrylic trên khung đu c kim loa i (ha m dươ i)... $ D5710 Thay đê ha m trên gia toa n phâ n... $ D5711 Thay đê ha m dươ i gia toa n phâ n... $ D5720 Thay đê ha m trên gia ba n phâ n... $ D5721 Thay đê ha m dươ i gia ba n phâ n... $ D5730 Đê m đê cho ha m trên gia toa n phâ n (la m ta i chô )... $55.00 D5731 Đê m đê cho ha m dươ i gia toa n phâ n (la m ta i chô )... $55.00 D5740 Đê m đê cho ha m trên gia ba n phâ n (la m ta i chô )... $55.00 D5741 Đê m đê cho ha m dươ i gia ba n phâ n (la m ta i chô )... $55.00 D5750 Đê m đê cho ha m trên gia toa n phâ n (ta i pho ng thi nghiê m)... $90.00 D5751 Đê m đê cho ha m dươ i gia toa n phâ n (ta i pho ng thi nghiê m)... $90.00 D5760 Đê m đê cho ha m trên gia ba n phâ n (ta i pho ng thi nghiê m)... $90.00 D5761 Đê m đê cho ha m dươ i gia ba n phâ n (ta i pho ng thi nghiê m)... $90.00 D5820 Ha m răng gia ba n phâ n ta m thơ i (ha m trên) - giơ i ha n 1 cho 12 tha ng liên tiê p bâ t ky... $ D5821 Ha m răng gia ba n phâ n ta m thơ i (ha m dươ i) - giơ i ha n 1 cho 12 tha ng liên tiê p bâ t ky... $ D5850 La m di u mô, ha m trên... $25.00 D5851 La m di u mô, ha m dươ i... $25.00 D5900 D5999 D6000 D6199 VII. PHU C HI NH HA M MĂ T Không đươ c ba o hiê m VIII. DI CH VU CÂ Y GHE P Không đươ c ba o hiê m D6200 D6999 IX. PHU C HI NH RĂNG, cô đi nh (mô i ma o gă n va mô i răng thay thê đê u la mô t chiê c trong mô t ha m răng gia ba n phâ n cô đi nh [câ u răng]) - Khi sô ma o va /hoă c răng thay thê vươ t qua sa u chiê c trong cu ng mô t chương tri nh điê u tri, Ngươ i ghi danh co thê pha i tra thêm $ cho mô i chiê c, sau chiê c thư 6. - Viê c thay thê ma o răng, răng thay thê, miê ng tra m trong đi nh mu i răng (inlay) va miê ng tra m tru m đi nh mu i răng (onlay) hoă c miê ng gia m châ n đo i ho i câ u hiê n ta i pha i đa đươ c sư du ng trên 5 năm. D6210 Răng thay thê - đu c ba phâ n tư kim loa i râ t quy... $ D6211 Răng thay thê - đu c kim loa i thươ ng la chi nh... $ D6212 Răng thay thê - đu c kim loa i quy... $ D6240 Răng thay thê - sư gă n kim loa i râ t quy... $ D6241 Răng thay thê - sư gă n kim loa i thươ ng la chi nh... $ D6242 Răng thay thê - sư gă n kim loa i quy...$

54 Chương tri nh CA14A Mô ta ca c Quyê n lơ i va Tiê n đô ng tra D6245 Răng thay thê - sư /gô m... $ D6250 Răng thay thê - như a gă n kim loa i râ t quy... $ D6251 Răng thay thê - như a gă n kim loa i thươ ng la chi nh... $ D6252 Răng thay thê - như a gă n kim loa i quy... $ D6600 Inlay - sư /gô m, hai bê mă t... $ D6601 Inlay - sư /gô m, ba bê mă t trơ lên... $ D6602 Inlay - đu c kim loa i râ t quy, hai bê mă t... $ D6603 Inlay - đu c kim loa i râ t quy, ba bê mă t trơ lên... $ D6604 Inlay - đu c kim loa i thươ ng la chi nh, hai bê mă t... $ D6605 Inlay - đu c kim loa i thươ ng la chi nh, ba bê mă t trơ lên... $ D6606 Inlay - đu c kim loa i quy, hai bê mă t... $ D6607 Inlay - đu c kim loa i quy, ba bê mă t trơ lên... $ D6608 Onlay - sư /gô m, hai bê mă t... $ D6609 Onlay - sư /gô m, ba bê mă t trơ lên... $ D6610 Onlay - đu c kim loa i râ t quy, hai bê mă t... $ D6611 Onlay - đu c kim loa i râ t quy, ba bê mă t trơ lên... $ D6612 Onlay - đu c kim loa i thươ ng la chi nh, hai bê mă t... $ D6613 Onlay - đu c kim loa i thươ ng la chi nh, ba bê mă t trơ lên... $ D6614 Onlay - đu c kim loa i quy, hai bê mă t...$ D6615 Onlay - đu c kim loa i quy, ba bê mă t trơ lên... $ D6720 Ma o răng - như a gă n kim loa i râ t quy... $ D6721 Ma o răng - như a gă n kim loa i thươ ng la chi nh... $ D6722 Ma o răng - như a gă n kim loa i quy... $ D6740 Ma o răng - sư /gô m... $ D6750 Ma o răng - sư gă n kim loa i râ t quy... $ D6751 Ma o răng - sư gă n kim loa i thươ ng la chi nh... $ D6752 Ma o răng - sư gă n kim loa i quy... $ D6780 Ma o răng - đu c ¾ kim loa i râ t quy... $ D6781 Ma o răng - đu c ¾ kim loa i thươ ng la chi nh... $ D6782 Ma o răng - đu c ¾ kim loa i quy... $ D6783 Ma o răng - ¾ sư /gô m... $ D6790 Ma o răng - đu c toa n bô kim loa i râ t quy... $ D6791 Ma o răng - đu c toa n bô kim loa i thươ ng la chi nh... $ D6792 Ma o răng- đu c toa n bô kim loa i quy... $ D6930 Ha n xi măng hoă c gă n la i ha m răng gia ba n phâ n cô đi nh... $20.00 D6940 Miê ng gia m châ n... $45.00 D6980 Sư a ha m răng gia ba n phâ n cô đi nh do ho ng vâ t liê u phu c hi nh... $60.00 D7000 D7999 X. PHÂ U THUÂ T MIÊ NG VA HA M MĂ T - Bao gô m đa nh gia tiê n phâ u va hâ u phâ u va điê u tri co gây tê ta i chô. D7111 Nhô răng, chân răng thư a - răng sư a... $5.00 D7140 Nhô răng nhu hoă c răng chô i (mơ va t nươ u va /hoă c nhô bă ng kê m forceps)... $8.00 D7210 Nhô răng nhu bă ng phâ u thuâ t câ n loa i bo xương va /hoă c că t răng, kê ca mơ va t ma ng xương nê u đươ c chi đi nh... $

55 Chương tri nh CA14A Mô ta ca c Quyê n lơ i va Tiê n đô ng tra D7220 Nhô răng mo c ngâ m - mô mê m... $60.00 D7230 Nhô răng mo c ngâ m - ke t xương ba n phâ n... $80.00 D7240 Nhô răng mo c ngâ m - ke t xương toa n phâ n... $ D7241 Nhô răng mo c ngâ m - ke t xương toa n phâ n, co biê n chư ng phâ u thuâ t bâ t thươ ng... $ D7250 Lâ y chân răng thư a bă ng phâ u thuâ t (thu thuâ t că t)... $45.00 D7251 Că t thân răng - că t bo răng ba n phâ n co chu đi nh... $ D7270 Câ y ghe p la i răng va /hoă c ô n đi nh răng vô y bi nhô hay bi lê ch chô... $ D7280 Phâ u thuâ t ta o đươ ng tiê p câ n răng chưa nhu... $90.00 D7282 Di chuyê n răng nhu hoă c răng mo c sai vi tri đê hô trơ nhu... $90.00 D7283 Đă t du ng cu hô trơ răng mo c ngâ m nhu lên... Không phi D7286 Sinh thiê t mô miê ng - mê m - không bao gô m ca c thu thuâ t xe t nghiê m bê nh học... $30.00 D7310 Ta o hi nh ô răng ke m nhô răng - tư bô n răng hoă c khoa ng trô ng răng trơ lên, cho mô i cung phâ n tư ha m... $85.00 D7311 Ta o hi nh ô răng ke m nhô răng - tư mô t đê n ba răng hoă c khoa ng trô ng răng, cho mô i cung phâ n tư ha m... $85.00 D7320 Ta o hi nh ô răng không ke m nhô răng - tư bô n răng hoă c khoa ng trô ng răng trơ lên, cho mô i cung phâ n tư ha m... $ D7321 Ta o hi nh ô răng không ke m nhô răng - tư mô t đê n ba răng hoă c khoa ng trô ng răng, cho mô i cung phâ n tư ha m... $ D7450 Că t bo nang hoă c u răng la nh ti nh - tô n thương co đươ ng ki nh tô i đa 1,25 cm... Không phi D7451 Că t bo nang hoă c u răng la nh ti nh - tô n thương co đươ ng ki nh lơ n hơn 1,25 cm... Không phi D7471 Că t bo chô i xương bên (ha m trên hoă c ha m dươ i)... $85.00 D7472 Că t bo lô i xương vo m miê ng... $85.00 D7473 Că t bo lô i xương ha m dươ i... $85.00 D7510 Ra ch va dâ n lưu a p-xe - mô mê m trong miê ng... Không phi D7960 Că t ha m - cu ng đươ c go i la thu thuâ t că t bo ha m hoă c că t loa i ha m - thu thuâ t riêng biê t không liên quan đê n thu thuâ t kha c... $15.00 D7970 Că t bo mô tăng sa n - cho mô i vo m... $75.00 D7971 Că t nươ u quanh thân răng... $75.00 D8000-D8999 XI. CHỈNH HÌNH RĂNG - Tiê n đô ng tra đươ c liê t kê cho mô i giai đoa n điê u tri chi nh hi nh răng (co giơ i ha n, ngăn ngư a hoă c toa n diê n) ba o hiê m tơ i 24 tha ng điê u tri ti ch cư c. Sau 24 tha ng, co thê se a p du ng mô t khoa n phi bô sung ha ng tha ng, không vươ t qua $ Tiê n đô ng thanh toa n cho viê c niê ng răng bao gô m ca c công viê c điê u chi nh va /hoă c thăm kha m ta i văn pho ng tô i đa 24 tha ng. D0210 D0322 D0330 D0340 D0350 Hô sơ trươ c va sau chi nh hi nh răng gô m co : Quyê n lơ i vê hô sơ va di ch vu châ n đoa n trươ c khi điê u tri gô m co :... $ Trong miê ng - loa t a nh x-quang đâ y đu Kha o sa t bă ng chu p că t lơ p A nh x-quang toa n ca nh A nh x-quang đo đâ u Ca c a nh chu p miê ng/mă t 2 chiê u tư trong va ngoa i miê ng

56 Chương tri nh CA14A Mô ta ca c Quyê n lơ i va Tiê n đô ng tra D0351 D0470 D0210 D0470 A nh chu p 3 chiê u Khuôn đu c châ n đoa n Quyê n lơ i vê hô sơ sau điê u tri gô m co :... $70.00 Trong miê ng - loa t a nh x-quang đâ y đu Khuôn đu c châ n đoa n D8010 Điê u tri chi nh hi nh răng co giơ i ha n cho bô răng sư a... $1, D8020 Điê u tri chi nh hi nh răng co giơ i ha n cho bô răng chuyê n tiê p - tre em hoă c thanh thiê u niên đê n tuô i $1, D8030 Điê u tri chi nh hi nh răng co giơ i ha n cho bô răng thanh thiê u niên - tre em hoă c thanh thiê u niên đê n tuô i $1, D8040 Điê u tri chi nh hi nh co giơ i ha n cho bô răng ngươ i lơ n - ngươ i lơ n, kê ca tre em lơ n phu thuô c đươ c ba o hiê m... $1, D8050 Điê u tri chi nh hi nh răng ngăn ngư a cho bô răng sư a... $1, D8060 Điê u tri chi nh hi nh răng ngăn ngư a cho bô răng chuyê n tiê p... $1, D8070 Điê u tri chi nh hi nh răng toa n diê n cho bô răng chuyê n tiê p - tre em hoă c thanh thiê u niên đê n tuô i $1, D8080 Điê u tri chi nh hi nh răng toa n diê n cho bô răng thanh thiê u niên - thanh thiê u niên đê n tuô i $1, D8090 Điê u tri chi nh hi nh răng toa n diê n cho bô răng ngươ i lơ n - ngươ i lơ n, kê ca tre em lơ n phu thuô c đươ c ba o hiê m... $2, D8660 Kha m trươ c khi điê u tri chi nh hi nh răng đê theo do i tăng trươ ng va pha t triê n... $25.00 D8680 Niê ng răng chi nh hi nh (tha o du ng cu, la m va đă t niê ng răng tha o đươ c)... $ D8999 Thu thuâ t chi nh hi nh răng chưa xa c đi nh, theo ba o ca o - bao gô m ca phiên lâ p kê hoa ch điê u tri... $ D9000 D9999 XII. CA C DI CH VU TÔ NG QUA T PHU THÊM D9110 Điê u tri gia m đau (khâ n câ p) - thu thuâ t nho... $15.00 D9211 Gây tê phong bê khu vư c... Không phi D9212 Gây tê phong bê dây thâ n kinh sinh ba... Không phi D9215 Gây tê cu c bô đi liê n vơ i thu thuâ t mô hoă c phâ u thuâ t.... Không phi D9219 Đa nh gia đê thư c hiê n an thâ n sâu hoă c gây mê... Không phi D9220 An thâ n sâu/gây mê - 30 phu t đâ u tiên... $ D9221 An thâ n sâu/gây mê - mô i 15 phu t bô sung... $80.00 D9241 An thâ n/gia m đau (co n ti nh) trung bi nh qua ti nh ma ch - 30 phu t đâ u tiên... $ D9242 An thâ n/gia m đau (co n ti nh) trung bi nh qua ti nh ma ch - mô i 15 phu t bô sung... $80.00 D9310 Di ch vu tư vâ n - châ n đoa n do nha si hoă c ba c si cung câ p kha c không pha i la nha si hoă c ba c si yêu câ u... $25.00 D9430 Thăm kha m ta i văn pho ng đê theo do i (trong giơ la m viê c thông thươ ng) - không co di ch vu na o kha c đươ c thư c hiê n... $5.00 D9440 Thăm kha m ta i văn pho ng - sau giơ la m viê c thông thươ ng... $35.00 D9450 Tri nh ba y vê ca bê nh, lâ p kê hoa ch điê u tri chi tiê t va mơ rô ng... Không phi D9931 Vê sinh va kiê m tra mô t du ng cu tha o rơ i đươ c... Không phi

57 Chương tri nh CA14A Mô ta ca c Quyê n lơ i va Tiê n đô ng tra D9940 Ba o vê mă t că n, theo ba o ca o - giơ i ha n tư 1 đê n 3 năm... $ D9951 Điê u chi nh khơ p că n, co giơ i ha n... $50.00 D9952 Điê u chi nh khơ p că n, toa n phâ n... $ D9975 Tâ y tră ng ngoa i đê sư du ng ta i nha, cho mô i cung răng; bao gô m vâ t liê u va viê c chê ta o khay riêng - giơ i ha n mô t khay tâ y va gel cho hai tuâ n tư điê u tri... $ D9986 Bo he n - ma không ba o trươ c 24 giơ - mô i 15 phu t cu a thơ i gian he n - tô ng tô i đa $ $10.00 D9987 Hu y he n - ma không ba o trươ c 24 giơ - mô i 15 phu t cu a thơ i gian he n - tô ng tô i đa $ $10.00 Nê u ca c di ch vu cho mô t thu thuâ t đươ c liê t kê la do Nha si co Hơ p đô ng đươ c chi đi nh thư c hiê n, Ngươ i ghi danh tra tiê n đô ng tra theo quy đi nh. Như ng thu thuâ t đươ c liê t kê đo i ho i Nha si pha i cung câ p ca c Di ch vu cu a Chuyên gia, va đươ c Nha si co Hơ p đô ng giơ i thiê u đê n, pha i đươ c Delta Dental câ p giâ y cho phe p trươ c. Ngươ i ghi danh tra tiê n đô ng tra theo quy đi nh cho ca c di ch vu đo. Ca c thu thuâ t không đươ c liê t kê ơ trên se không đươ c ba o hiê m, tuy nhiên, co thê se đươ c cung câ p vơ i mư c "phi trong hô sơ" cu a Nha si co Hơ p đô ng. "Phi trong hô sơ" la phi cu a Nha si co Hơ p đô ng đa thô ng nhâ t trong hô sơ lưu giư vơ i Delta Dental. Ca c thă c mă c liên quan đê n như ng phi na y xin ho i ta i pho ng Di ch vu Kha ch ha ng cu a Delta Dental theo sô (ngươ i du ng TTY/TDD xin go i 711)

58 Chương tri nh CA14A Ca c Giơ i ha n va Mu c Không đươ c hươ ng Quyê n lơ i BẢNG B Ca c Giơ i ha n vê Quyê n lơ i 1. Tâ n suâ t cu a mô t sô Quyê n lơ i se chi co giơ i ha n. Tâ t ca ca c giơ i ha n vê tâ n suâ t đươ c liê t kê trong Ba ng A, Mô ta ca c Quyê n lơ i va Tiê n đô ng tra. 2. Nê u Ngươ i ghi danh châ p nhâ n thư c hiê n mô t chương tri nh điê u tri cu a Nha si co Hơ p đô ng ma chương tri nh na y co du ng bâ t ky bô vâ t du ng na o co hơn sa u ma o răng, răng thay thê trên câ u răng va /hoă c vâ t du ng chô t giư câ u, Ngươ i ghi danh co thê se pha i tra thêm $ ngoa i sô Tiê n đô ng tra liê t kê cho mô i di ch vu trong ca c di ch vu na y sau khi chiê c thư sa u đa đươ c cung câ p. 3. Gây mê va /hoă c an thâ n/gia m đau qua ti nh ma ch đươ c giơ i ha n ơ phâ u thuâ t do nha si phâ u thuâ t co hơ p đô ng thư c hiê n va co giâ y giơ i thiê u đươ c cho phe p đê nhô bo mô t hoă c nhiê u răng mo c ngâ m bi ke t xương ba n phâ n hay toa n phâ n (Thu thuâ t D7230, D7240, va D7241). 4. Ca c quyê n lơ i do Nha si nhi khoa cung câ p chi đươ c da nh cho tre đê n ba y tuô i sau khi tre đa đươ c Nha si co Hơ p đô ng cô điê u tri va khi đa đươ c Delta Dental câ p giâ y cho phe p trươ c, tiê n đô ng tra se i t hơn. Ca c ngoa i lê vê bê nh tra ng, bâ t kê mo i giơ i ha n tuô i ta c, se đươ c xem xe t theo tư ng ngươ i. 5. Chi phi pha i tra cu a Ngươ i ghi danh điê u tri chi nh hi nh răng co ba o hiê m bi hu y bo hoă c kê t thu c vi bâ t ky ly do na o se đươ c ti nh theo phi thươ ng du ng cu a Nha si Chi nh hi nh răng co Hơ p đô ng cho chương tri nh điê u tri đo. Nha si Chi nh hi nh răng co Hơ p đô ng se chia theo ty lê khoa n tiê n cu a sô tha ng co n la i đê hoa n tâ t chương tri nh điê u tri đo. Ngươ i ghi danh se thanh toa n trư c tiê p cho Nha si Chi nh hi nh răng co Hơ p đô ng theo tho a thuâ n. 6. Công viê c điê u tri chi nh hi nh răng đang tiê n ha nh chi đươ c giơ i ha n cho Ngươ i mơ i ghi danh DeltaCare USA, ma va o nga y bă t đâ u co hiê u lư c cu a ho, ho đang đươ c điê u tri thư c sư theo chương tri nh nha khoa do chu lao đô ng ta i trơ cho ho trươ c đo, vơ i điê u kiê n la ho vâ n tiê p tu c đu tiêu chuâ n tham gia chương tri nh DeltaCare USA. Điê u tri thư c sư co nghi a la viê c di chuyê n răng đa bă t đâ u. Ngươ i ghi danh chi u tra ch nhiê m thanh toa n tâ t ca ca c khoa n Tiê n đô ng tra va phi theo quy đi nh cu a chương tri nh nha khoa trươ c cu a ho. Delta Dental chi chi u tra ch nhiê m thanh toa n cho như ng khoa n ma chương tri nh nha khoa trươ c không tra cho như ng ca chi nh hi nh răng đu điê u kiê n. Ca c Mu c Không đươ c hươ ng Quyê n lơ i 1. Bâ t ky thu thuâ t na o không đươ c liê t kê cu thê trong Ba ng A, Mô ta ca c Quyê n lơ i va Tiê n đô ng tra. 2. Bâ t ky thu thuâ t na o, ma theo y kiê n chuyên môn cu a Nha si co Hơ p đô ng la : a. co tiên lươ ng xâ u kho đa t đươ c kê t qua tha nh công va tuô i tho hơ p ly căn cư trên ti nh tra ng cu a chiê c răng hoă c ca c chiê c răng va /hoă c ca c câ u tru c ơ xung quanh, hoă c b. không phu hơ p vơ i ca c tiêu chuâ n thươ ng đươ c châ p nhâ n cho nha khoa. 3. Như ng di ch vu chi da nh cho mu c đi ch thâ m my, trư ngoa i lê la thu thuâ t D9975 (Tâ y tră ng ngoa i đê sư du ng ta i nha, cho mô i cung răng) hoă c cho như ng ti nh tra ng la kê t qua cu a di truyê n hoă c di tâ t pha t triê n, như hơ ha m ê ch, di tâ t ha m trên va ha m dươ i, thiê u răng bâ m sinh va răng xi n ma u hoă c thiê u men răng, trư trươ ng hơ p điê u tri cho tre sơ sinh co di tâ t bâ m sinh hoă c ca c bâ t thươ ng va o lu c sinh

59 Chương tri nh CA14A Ca c Giơ i ha n va Mu c Không đươ c hươ ng Quyê n lơ i 4. Ca c ma o răng sư, sư gă n kim loa i, kim loa i hoă c như a đu c vơ i ma o răng kiê u kim loa i va ca c ha m răng gia ba n phâ n (câ u răng) cho tre em dươ i 16 tuô i. 5. Du ng cu bi mâ t hoă c bi đa nh că p bao gô m, nhưng không chi la, ha m răng gia toa n phâ n hoă c ba n phâ n, ha m giư khoa ng, ma o răng va ha m răng gia ba n phâ n cô đi nh (câ u răng). 6. Ca c thu thuâ t, du ng cu hoă c bô phâ n phu c hi nh nê u mu c đi ch la đê thay đô i ki ch thươ c theo chiê u do c, đê châ n đoa n hoă c điê u tri ca c ti nh tra ng bâ t thươ ng cu a khơ p tha i dương - ha m dươ i (temporomandibular joint, TMJ). 7. Kim loa i quy cho du ng cu co thê tha o rơ i, đê răng mê m vi nh cư u hoă c bă ng kim loa i cho răng gia toa n phâ n, răng gia bă ng sư, du ng cu neo chi nh xa c cho ha m răng gia ba n phâ n tha o rơ i hoă c toa n phâ n cô đi nh (miê ng tra m bo c mu i răng - overlay, vâ t câ y ghe p, va ca c du ng cu ke m theo), viê c chê ta o theo y muô n ca nhân hoă c thay đô i đă c điê m cho ca c ha m răng gia ba n phâ n va toa n phâ n. 8. Ca c du ng cu nha khoa va vâ t du ng ke m theo hô trơ viê c câ y ghe p, câ y ghe p, ba o tri, tha o ra va tâ t ca ca c di ch vu kha c đi liê n vơ i mô t vâ t câ y ghe p nha khoa. 9. Tư vâ n vê ca c quyê n lơ i không đươ c ba o hiê m. 10. Ca c di ch vu nha khoa thư c hiê n ta i bâ t ky cơ sơ nha khoa na o kha c ngoa i Nha si co Hơ p đô ng đươ c chi đi nh, chuyên gia nha khoa đa đươ c câ p giâ y cho phe p trươ c, hoă c Nha si Chi nh hi nh răng co Hơ p đô ng trư ca c Di ch vu Câ p cư u mô ta trong Hơ p đô ng va /hoă c Chư ng tư Ba o hiê m. 11. Tâ t ca ca c phi liên quan đê n viê c nhâ p viê n, sư du ng, hoă c lưu tru ta i bê nh viê n, trung tâm gia i phâ u ngoa i tru, cơ sơ chăm so c lâu da i, hoă c cơ sơ chăm so c tương tư kha c. 12. Thuô c Theo Toa. 13. Ca c chi phi nha khoa pha i chi u liên quan tơ i bâ t ky thu thuâ t nha khoa hoă c chi nh hi nh răng na o đa đươ c tiê n ha nh trươ c khi Ngươ i tham gia đu tiêu chuâ n đê tham gia Chương tri nh DeltaCare USA. Ca c vi du gô m co : răng chuâ n bi đă t ma o răng, viê c ru t tu y răng đang tiê n ha nh, ha m răng gia toa n phâ n hoă c ba n phâ n đa lâ y khơ p va ca c công viê c chi nh hi nh răng, trư trươ ng hơ p đu điê u kiê n theo quy đi nh điê u tri chi nh hi nh răng đang tiê n ha nh. 14. Ca c du ng cu chi nh hi nh răng bi mâ t, đa nh că p hoă c bê vơ. 15. Thay đô i trong viê c điê u tri chi nh hi nh răng do bâ t ky tai na n na o. 16. Ca c du ng cu va /hoă c liê u pha p tâ p cơ đê điê u chi nh khơ p că n va điê u chi nh tho i quen sai, trư ngoa i lê la thu thuâ t D9940 (ba o vê khơ p că n, theo ba o ca o). 17. Ca c mă c ca i bă ng như a composite hoă c bă ng sư, điê u chi nh phu hơ p phâ n trươ c cu a băng chi nh hi nh răng va như ng lư a cho n thâ m my hoă c đă c biê t kha c cho du ng cu chi nh hi nh răng tiêu chuâ n cô đi nh hoă c co thê tha o rơ i. 18. Viê c điê u tri hoă c ca c du ng cu do Nha si chuyên vê ca c di ch vu chi nh hi nh răng thư c hiê n hoă c cung câ p

60 Chương tri nh SmileWay Wellness Tâ t ca ca c nguô n ta i liê u vê sư c kho e nha khoa, kê ca ca c câu ho i đa nh gia nguy cơ, ca c ba i viê t, video va ca ch đăng ky nhâ n thư thông tin miê n phi cu a chu ng tôi, co thê ti m đươ c trên: mysmileway.com. Ha y liên hê vơ i chu ng tôi! facebook.com/deltadentalins twitter.com/deltadentalins youtube.com/deltadentalins Di ch vu Kha ch ha ng DeltaCare USA (ngươ i du ng TTY/TDD xin go i 711). Health Plan la mô t chương tri nh HMO va cu ng la mô t chương tri nh HMO SNP co hơ p đô ng vơ i Medicare va hơ p đô ng vơ i chương tri nh Medicaid cu a Tiê u bang California. Viê c ghi danh va o Health Plan se phu thuô c va o viê c gia ha n hơ p đô ng. Thông tin vê quyê n lơ i na y đươ c cung câ p ơ da ng to m tă t, không cho biê t đâ y đu vê quyê n lơ i. Đê biê t thêm thông tin, xin liên la c vơ i chương tri nh. Ca c quyê n lơ i, ma ng lươ i nha cung câ p di ch vu va /hoă c tiê n đô ng tra co thê se thay đô i va o nga y 1 tha ng Mô t mô i năm. Ca c giơ i ha n, tiê n đô ng tra va ha n chê co thê se a p du ng. Pho ng Di ch vu Hô i viên cu a Health Plan (ngươ i du ng TTY xin go i 711) tư 8 giơ sa ng đê n 8 giơ tô i, ba y nga y mô i tuâ n tư nga y 1 tha ng Mươ i đê n nga y 14 tha ng Hai, trư nga y lê Ta Ơn va Gia ng Sinh, va tư 8 giơ sa ng đê n 8 giơ tô i, Thư Hai đê n Thư Sa u, tư nga y 15 tha ng Hai đê n nga y 30 tha ng Chi n, trư như ng nga y nghi lê. Ca c giơ i ha n, tiê n đô ng tra va ha n chê co thê se a p du ng. Thông tin na y đươ c cung câ p miê n phi bă ng ca c ngôn ngư kha c. Xin liên la c vơ i bô phâ n Di ch Vu Tha nh viên: (TTY: 711), 8 giơ sa ng đê n 8 giơ tô i, 7 nga y mô i tuâ n. 這項免費資訊以其它語言提供 懇請聯絡會員服務處 : 免費熱線 ( 聽障及語障人士專線 711) 每週七天辦公, 早上 8:00 點至晚上 8:00 點 This information is available for free in other languages. Please contact Member Services: (TTY: 711), 8 a.m. to 8 p.m., seven days a week from October 1 through February 14, except Thanksgiving and Christmas, and 8 a.m. to 8 p.m., Monday through Friday, from February 15 through September 30, except holidays. TotalDual Plan HMO SNP Chương tri nh ba o hiê m nâ y da nh cho tâ t ca như ng ngươ i đang thuô c ca chương tri nh trơ câ p y tê Medical Assistance cu a tiê u bang va chương tri nh Medicare. LƯU Y : ĐÂY CHI LA TA I LIÊ U TO M TĂ T NGĂ N GO N CU A CHƯƠNG TRI NH. Quy vi câ n tham kha o Hơ p đô ng Di ch vu Nha khoa Nho m (Group Dental Service Contract) đê đươ c biê t ca c quy đi nh va điê u kiê n chi nh xa c vê ba o hiê m. Khi ghi danh quy vi se đươ c gư i cho mô t tơ Chư ng tư Ba o hiê m cu a Delta Dental. Nê u quy vi muô n đươ c xem Chư ng tư Ba o hiê m cu a Delta Dental trươ c khi ghi danh, quy vi co thê xin mô t ba n sao bă ng ca ch go i cho pho ng Di ch vu Kha ch ha ng theo sô ngươ i du ng TTY/TDD xin go i 711). Ta i California, DeltaCare USA do Delta Dental of California ba o la nh va do Công ty Ba o hiê m Delta Dental (Delta Dental Insurance Company) qua n tri. Như ng công ty na y chi u tra ch nhiê m ta i chi nh vê ca c sa n phâ m cu a riêng họ. Di ch vu Kha ch ha ng (ngươ i du ng TTY/TDD xin go i 711) Thư Hai đê n Thư Sa u tư 5 giơ sa ng đê n 6 giơ chiê u, giơ Tha i Bi nh Dương Đơn vi cung câ p: Delta Dental of California Park Plaza Drive, Suite 200 Cerritos, CA Đơn vi qua n tri : Delta Dental Insurance Company P.O. Box 1803 Alpharetta, GA deltadentalins.com/enrollees A REGISTERED MARK OF DELTA DENTAL PLANS ASSOCIATION

61

62 Chương Trình Thể dục healthways SilverSneakerS Làm Thành viên Medicare của (HMO) để hưởng thêm quyền lợi nữa! Đây là cơ hội để quý vị được khỏe mạnh với Chương trình Thể dục SilverSneakers. SilverSneakers gồm có: Tư cách thành viên miễn phí tại một trung tâm thể dục ở khu vực quý vị. Các lớp thể dục nhóm được thiết kế để nâng cao sức mạnh, độ linh hoạt, và sức lực của quý vị. Dịch vụ thân thiện, được tư vấn viên tại trung tâm thể dục điều chỉnh cho phù hợp với từng người. Để biết thêm thông tin, xin quý vị xem trên SilverSneakers.com. (Xin tham khảo ý kiến bác sĩ của quý vị trước khi tiến hành bất kỳ chương trình thể dục nào.) Có thắc mắc về Quyền lợi tại Trung tâm Thể dục của, xin gọi: Người dùng TTY/Tdd xin gọi giờ sáng đến 8 giờ tối, bảy ngày trong tuần từ ngày 1 tháng 10 đến hết ngày 14 tháng 2, trừ Lễ Tạ ơn và Giáng sinh, và 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, thứ Hai đến thứ Sáu từ ngày 15 tháng 2 đến hết ngày 30 tháng 9, trừ các ngày lễ. Health Plan là một chương trình HMO và cũng là một chương trình HMO SNP có hợp đồng với Medicare và hợp đồng với chương trình Medicaid của Tiểu bang California. Việc ghi danh vào Health Plan sẽ phụ thuộc vào việc gia hạn hợp đồng. Thông tin về quyền lợi này được cung cấp ở dạng tóm tắt, không cho biết đầy đủ về quyền lợi. Để biết thêm thông tin, xin liên hệ với chương trình. Các quyền lợi và/hoặc tiền đồng trả/đồng bảo hiểm có thể sẽ thay đổi vào ngày 1 tháng 1 mỗi năm. Các giới hạn, tiền đồng trả và hạn chế có thể sẽ áp dụng. Việc cung cấp sẽ thay đổi tùy theo chương trình và thị trường. Cung cấp cho tất cả mọi thành viên của CoordinatedChoice (HMO). Chỉ cung cấp cho thành viên AdvantageOptimum (HMO) tại các quận San Francisco và Alameda. Danh sách trung tâm thể dục có thể sẽ thay đổi và có thể sẽ khác nhau tùy theo địa điểm, thay đổi ở các trung tâm, khu vực địa lý của dịch vụ được cung cấp. Các dịch vụ khác ngoài những dịch vụ cơ bản dành cho thành viên của trung tâm thể dục, như huấn luyện viên riêng, lớp học đặc biệt, tham gia thể thao, liệu pháp xoa bóp, v.v...không thuộc về quyền lợi và có thể phải trả thêm chi phí tự chi trả. Thông tin này được cung cấp miễn phí bằng các ngôn ngữ khác. Xin liên lạc với bộ phận Dịch Vụ Thành viên: (TTY: 711), 8:00 giờ sáng đến 8:00 giờ tối., 7 ngày mỗi tuần. 請聯絡會員服務熱線電話 聽障和語障人士可致電 711 我們的辦公時間為每週七天 早上8:00點至晚上8:00點 This information is available for free in other languages. Please contact Member Services: (TTY: 711), 8 a.m. to 8 p.m., seven days a week from October 1 through February 14, except Thanksgiving and Christmas, and 8 a.m. to 8 p.m., Monday through Friday, from February 15 through September 30, except holidays. NorCal H5928_15_021_MK VIET Accepted

63

64 CáC DịCh Vụ Vận Chuyển 0 $ tiền đồng trả cho mỗi chuyến đi một chiều đến những nơi được chương trình chấp thuận.* (HMO ) hân hạnh được cung cấp các dịch vụ vận chuyển cho thành viên chúng tôi. Việc vận chuyển được cung cấp theo nhu cầu cho các cuộc thăm khám không khẩn cấp. Lưu ý: Xin gọi cho để đặt trước chuyến đi của quý vị. *Cần đặt trước tối thiểu là 24 giờ. Xin gọi để đặt trước chuyến đi của quý vị: 1-87-RIDEC1ST ( ) NgườI DùNg TTY/TDD xin gọi giờ sáng đến 8 giờ tối, bảy ngày trong tuần từ ngày 1 tháng 10 đến hết ngày 14 tháng 2, trừ Lễ Tạ ơn và Giáng sinh, và 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, thứ Hai đến thứ Sáu từ ngày 15 tháng 2 đến hết ngày 30 tháng 9, trừ các ngày lễ Health Plan là một chương trình HMO và cũng là một chương trình HMO SNP có hợp đồng với Medicare và hợp đồng với chương trình Medicaid của Tiểu bang California. Việc ghi danh vào Health Plan sẽ phụ thuộc vào việc gia hạn hợp đồng. Thông tin về quyền lợi này được cung cấp ở dạng tóm tắt, không cho biết đầy đủ về quyền lợi. Để biết thêm thông tin, xin liên hệ với chương trình. Các quyền lợi và/hoặc tiền đồng trả/đồng bảo hiểm có thể sẽ thay đổi vào ngày 1 tháng 1 mỗi năm. Các giới hạn, tiền đồng trả và hạn chế có thể sẽ áp dụng. Số chuyến đi có khứ hồi hay một chiều được chấp thuận sẽ thay đổi theo chương trình và thị trường. Thông tin này được cung cấp miễn phí bằng các ngôn ngữ khác. Xin liên lạc với bộ phận Dịch Vụ Thành viên: (TTY: 711), 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, 7 ngày mỗi tuần. 這項免費資訊以其它語言提供 懇請聯 絡會員服務處 免費熱線 (聽障及語障人士專線711) 每週七天辦公 早上8:00 點至晚上8:00 點 This information is available for free in other languages. Please contact Member Services: (TTY: 711), 8 a.m. to 8 p.m., seven days a week from October 1 through February 14, except Thanksgiving and Christmas, and 8 a.m. to 8 p.m., Monday through Friday, from February 15 through September 30, except holidays. H5928_15_023_MK VIET Accepted