nh gi t c dông AN THÇN cña Midazolam phèi hîp víi fentanyl trong th«ng khý nh n t¹o x m nhëp ë C C BÖNH NH N NéI KHOA

Bé Gi o dôc & μo t¹o Bé Y tõ Tr êng ¹i häc Y Hμ Néi Vò øc Þnh nh gi t c dông AN THÇN cña Midazolam phèi hîp víi fentanyl trong th«ng khý nh n t¹o x m nhëp ë C C BÖNH NH N NéI KHOA luën v n Th¹c sü Y häc Hμ Néi - 2004

Bé Gi o dôc & μo t¹o Bé Y tõ Tr êng ¹i häc Y Hμ Néi Vò øc Þnh nh gi t c dông AN THÇN cña Midazolam phèi hîp víi fentanyl trong th«ng khý nh n t¹o x m nhëp ë C C BÖNH NH N NéI KHOA Chuyªn ngµnh: Håi søc cêp cøu vµ chèng éc M sè: 3.01.31 luën v n Th¹c sü Y häc Ng êi h íng dén khoa häc: GS. Vò V n Ýnh Hμ Néi - 2004

Lêi c m n Tr íc hõt, t«i xin îc bμy tá lßng biõt n v«h¹n cña m nh tíi GS Vò V n Ýnh, ng êi thçy méu mùc chø b o, h íng dén, gióp ì t«i tr ëng thμnh c vò kiõn thøc chuyªn m«n, t duy khoa häc còng nh vò ¹o øc, lèi sèng, hμnh vi øng xö cña ng êi thçy thuèc ch n chýnh. T«i còng xin îc tá lßng biõt n s u s¾c èi víi PGS - TiÕn sü NguyÔn ThÞ Dô, c«gi o mμ chóng t«i v«cïng kýnh träng vμ kh m phôc, ng êi lu«n theo dâi, uèn n¾n nh ng sai sãt vμ cho nhiòu ý kiõn quý b u gióp t«i hoμn thμnh b n luën v n nμy. T«i xin ch n thμnh c m n GS NguyÔn Thô, PGS. TS μo V n Phan, PGS. TS ç TÊt C êng, TS Ph¹m V n Th¾ng! C c thçy ãng gãp nhiòu ý kiõn quý b u gióp t«i hoμn thμnh b n luën v n nμy. T«i xin ch n thμnh c m n Ban Gi m èc, phßng KHTH vμ Æc biöt lμ tëp thó c c b c sü, nh n viªn khoa TTC, khoa cêp cøu, Trung t m chèng éc BÖnh viön B¹ch Mai, n i t«i häc tëp, nghiªn cøu trong 2 n m qua, gióp ì, t¹o mäi iòu kiön Ó t«i hoμn thμnh b n luën v n nμy. T«i xin ch n thμnh c m n Ban gi m hiöu, Khoa sau H, c c phßng ban Tr êng ¹i häc Y Hμ Néi gióp ì t«i hoμn thμnh b n luën v n nμy. Lßng biõt n cña t«i còng xin dμnh cho bönh nh n vμ th n nh n cña hä, nh ng ng êi gióp t«i hoμn thμnh b n luën v n. Cuèi cïng, kh«ng thó quªn îc, t«i xin dμnh lßng biõt n s u s¾c cña m nh tíi Ban Gi m èc, c c khoa, phßng vμ Æc biöt lμ tëp thó khoa HSCC BÖnh viön E, cïng nh ng ng êi th n cña t«i éng viªn, gióp ì, t¹o iòu kiön cho t«i suèt trong qu tr nh häc tëp vμ hoμn thμnh b n luën v n nμy. Hμ Néi, ngμy 30 th ng 12 n m 2003 Vò øc Þnh

T«i xin cam oan nh ng kõt qu trong b n luën v n nμy lμ hoμn toμn trung thùc vμ ch a îc c«ng bè trªn bêt cø tμi liöu nμo kh c.

C c ch viõt t¾t ARDS BZD CBF CI CMRO 2 CO EEG EF GABA HA HSCC ICP ICU M MKQ NK NKQ PaCO 2 PaO 2 PEEP PIP SpO 2 TB TBMN TKMF TKNT TKTW TM XN Héi chøng suy h«hêp cêp tiõn trión (acute respiratory distress syndrome) Benzodiazeppin Dßng m u n o (cerebral blood flow) ChØ sè tim (cardiac index) Nhu cçu oxy n o Cung l îng tim (cardiac output) iön n o å (electroencephalogram) Ph n sè tèng m u (ejection fraction) Gamma amino butyric acide HuyÕt p Håi søc cêp cøu p lùc néi sä (intracranial pressure) n vþ iòu trþ tých cùc (intensive care unit) M¹ch Më khý qu n NhiÔm khuèn Néi khý qu n Ph n p CO 2 m u éng m¹ch Ph n p O 2 m u éng m¹ch p lùc d ng týnh cuèi th thë ra (possitive end expiratory pressure) p lùc Ønh cuèi th hýt vµo (peak inspiratory pressure) é b o hßa oxy m¹ch Tiªm b¾p Tai biõn m¹ch n o Trµn khý mµng phæi Th«ng khý nh n t¹o ThÇn kinh trung ng TÜnh m¹ch XÐt nghiöm

Môc lôc Trang Æt vên Ò... 1 Ch ng 1: Tæng quan... 4 1.1. Môc Ých cña th«ng khý nh n t¹o x m nhëp... 4 1.2. C c yõu tè g y sù bêt æn cho bönh nh n trong qu tr nh th«ng khý nh n t¹o vµ hëu qu... 4 1.2.1. C c yõu tè kh ch quan... 4 1.2.2. C c yõu tè chñ quan... 5 1.2.3. HËu qu... 6 1.3. C c biön ph p kh¾c phôc... 6 1.3.1. Kh¾c phôc c c yõu tè kh ch quan... 6 1.3.2. Kh¾c phôc c c yõu tè chñ quan... 6 1.4. Vai trß cña c c thuèc an thçn, gi m au vµ p dông thùc tõ trong th«ng khý nh n t¹o... 6 1.4.1. Môc Ých cña viöc sö dông thuèc an thçn, gi m au trong th«ng khý nh n t¹o... 6 1.4.2. Tiªu chuèn cña mét thuèc an thçn lý t ëng... 7 1.4.3. Theo dâi, nh gi t c dông cña thuèc an thçn, gi m au trong TKNT 8 1.4.4. Theo dâi c c t c dông ngo¹i ý... 11 1.4.5. C c yõu tè lµm thay æi t c dông cña thuèc an thçn, gi m au ë bönh nh n TKNT x m nhëp... 11 1.4.6. KÕt hîp thuèc - Môc Ých... 11 1.4.7. Mét sè ph c å sö dông thuèc an thçn, gi m au trong TKNT ang îc khuyõn c o... 12 1.5. Midazolam vµ fentanyl... 16 1.5.1. Midazolam... 16 1.5.2. Fentanyl... 20 1.5.3. u ióm khi kõt hîp midazolam vµ fentanyl trong TKNT x m nhëp... 22

Ch ng 2: èi t îng vµ ph ng ph p nghiªn cøu... 24 2.1. èi t îng nghiªn cøu... 24 2.1.1. Tiªu chuèn chän bönh nh n... 24 2.1.2. Tiªu chuèn lo¹i bönh nh n... 24 2.2. Ph ng ph p nghiªn cøu... 24 2.2.1. Nguyªn t¾c... 24 2.2.2. Ph ng tiön nghiªn cøu... 24 2.2.3. C c xðt nghiöm cçn lµm... 25 2.2.4. C ch thøc tiõn hµnh... 25 2.2.5. Thu thëp sè liöu... 26 2.3. Tiªu chuèn thµnh c«ng... 27 2.4. ThÊt b¹i... 27 2.5. Xö lý sè liöu... 27 Ch ng 3: KÕt qu nghiªn cøu... 28 3.1. T nh h nh chung... 28 3.1.1. Ph n bè c c nhãm tuæi vµ giíi... 28 3.1.2. C c Æc ióm vò c n næng, protein m u, albumin m u... 29 3.1.3. So s nh thêi gian n»m viön, thêi gian TKNT x m nhëp vµ thêi gian dïng an thçn, gi m au... 29 3.1.4. Ph n bè bönh nh n theo c c nhãm bönh... 30 3.1.5. Ph n bè bönh nh n theo chøc n ng gan, thën... 31 3.1.6. C c nguyªn nh n g y kých thých vët v kh«ng ph i dïng an thçn, gi m au... 32 3.1.7. nh gi nguyªn nh n vµ møc é au... 33 3.1.8. Ph n lo¹i møc é an thçn theo b ng ióm Ramsay... 34 3.2. LiÒu khëi Çu vµ thêi gian b¾t Çu cã t c dông sau tiªm (hõt au, ¹t ióm Ramsay 3-4)... 35 3.3. Sù thay æi vò m¹ch, huyõt p, nhþp thë, PIP, SpO 2 khi dïng midazolam vµ fentanyl ¹t Ramsay 3-4... 36 3.3.1. Sù thay æi huyõt éng... 36 3.3.2. Sù thay æi vò h«hêp... 37 3.4. Sù thay æi cña khý m u khi bönh nh n ¹t Ramsay 3-4... 39

3.5. LiÒu midazolam vµ fentanyl trung b nh theo nhãm tuæi... 40 3.6. LiÒu midazolam vµ fentanyl theo nhãm bönh... 40 3.7. LiÒu midazolam vµ fentanyl ë bönh nh n cã suy gan thën... 41 3.8. Thêi gian tønh sau dõng midazolam vµ fentanyl... 41 3.9. C c t c dông kh«ng mong muèn khi dïng midazolam vµ fentanyl... 42 3.10. Héi chøng cai thuèc... 42 Ch ng 4: bμn luën... 43 4.1. T nh h nh chung... 43 4.1.1. Æc ióm cña nhãm bönh nh n nghiªn cøu... 43 4.1.2. Ph n bè c c nhãm bönh... 43 4.1.3. C c nguyªn nh n g y kých thých vët v kh«ng ph i dïng an thçn, gi m au... 44 4.1.4. C c nguyªn nh n vµ møc é au... 45 4.2. LiÒu khëi Çu vµ thêi gian cã t c dông cña midazolam vµ fentanyl (hõt au, ióm Ramsay 3-4)... 46 4.3. Thay æi cña m¹ch, huyõt p, nhþp thë, PIP, SpO 2, khý m u khi dïng midazolam vµ fentanyl... 47 4.4. LiÒu midazolam vµ fentanyl trung b nh mét giê theo c c nhãm tuæi... 49 4.5. LiÒu midazolam vµ fentanyl trung b nh mét giê theo c c nhãm bönh... 50 4.6. LiÒu midazolam vµ fentanyl ë nhãm bönh nh n cã suy gan thën... 51 4.7. Thêi gian tønh sau dõng midazolam vµ fentanyl... 52 4.8. C c t c dông kh«ng mong muèn khi dïng midazolam vµ fentanyl... 53 4.9. Theo dâi héi chøng cai thuèc... 55 KÕt luën... 57 KiÕn nghþ... 58 Danh môc tμi liöu tham kh o Phô lôc: MÉu bönh n nghiªn cøu

1 Æt vên Ò Th«ng khý nh n t¹o (lµ th«ng khý trªn bönh nh n îc Æt èng NKQ, hoæc MKQ) ãng mét vai trß cùc kú quan träng trong c c khoa håi søc cêp cøu víi hiöu qu nh»m: - m b o th«ng khý phõ nang. - m b o oxy hãa m u bþ gi m do nhiòu nguyªn nh n trong ã chñ yõu lµ suy h«hêp. C c thõ hö m y thë ngµy cµng îc c i tiõn hiön ¹i h n, phï hîp víi sinh lý bönh nh n, hç trî h«hêp tèt h n. Tuy vëy, thë m y ngoµi lîi Ých em l¹i, còng t¹o ra nhiòu vên Ò cho bönh nh n nh : - KÝch thých, lo l¾ng, mêt ngñ, ho ng lo¹n - au ín, khã chþu (do èng NKQ, èng th«ng TM trung t m, thë m y p lùc d ng liªn tôc, t thõ n»m, c c rèi lo¹n huyõt éng...) Tõ ã dén Õn c c hëu qu kh«ng cã lîi cho bönh nh n: thë chèng m y, xuêt huyõt tiªu ho do stress, möt mái... lµm l u lµnh bönh, nh h ëng kh«ng tèt tíi kõt qu thë m y, kðo dµi thêi gian iòu trþ. C c thuèc an thçn, gi m au tõ l u îc dïng cho bönh nh n thë m y nh»m gióp cho bönh nh n p øng tèt h n vµ lµm gi m c c biõn chøng do TKNT g y ra. C c nhãm thuèc bao gåm an thçn (nhãm benzodiazepine), gi m au hä morphin (morphin, fentanyl), thuèc mª (propofol, thiopental). D n c (c c dén xuêt cña curð). Trong ã c c thuèc an thçn thuéc nhãm benzodiazepin vµ c c thuèc gi m au hä morphin (fentanyl) îc sö dông nh lµ sù lùa chän Çu tiªn trong c c khoa HSCC.

2 Trong nhãm benzodiazepin (BZD) cã nhiòu thuèc îc sö dông nh : diazepam, lorazepam, oxazepam, temazepam, halazepam, plurazepam... nh ng midazolam tá ra cã c c u ióm v ît tréi: + ¹t îc t c dông nhanh khi dïng êng tünh m¹ch, µo th i nhanh, Ýt biõn chøng, Ýt g y tých luü thuèc [8], [35], [46], [47]. + G y quªn thuën chiòu (bönh nh n kh«ng nhí g vò c c sù viöc x y ra tõ lóc b¾t Çu dïng thuèc) mµ c c thuèc mª tünh m¹ch nh thiopental, propofol, ethomidat, kh«ng cã hoæc rêt yõu [27]. + Ýt øc chõ tim m¹ch vµ h«hêp, dô dµng khi sö dông, cã thó tiªm b¾p, tiªm, truyòn tünh m¹ch. + Gi c hîp lý víi iòu kiön ViÖt Nam. Midazolam (biöt d îc: hypnovel, versed...) îc sö dông réng r i cho bönh nh n thë m y tõ Çu nh ng n m 90 vµ hiöu qu cña nã îc chøng minh. N m 1995, Héi Håi søc cêp cøu Hoa Kú khuyõn c o dïng midazolam hoæc propofol cho nh ng bönh nh n thë m y ng¾n h¹n [10] t¹i Ph p midazolam lµ mét dén xuêt cña benzodiazepin thých hîp nhêt dïng Ó an thçn khi thë m y [11], [12]. Trong nhãm opioid, fentanyl cã u ióm lµ t c dông m¹nh, nhanh, Ýt g y t c dông phô h n morphin nªn th êng îc dïng phèi hîp víi c c dén xuêt benzodiazepin Ó t ng hiöu qu an thçn gi m au. T¹i ViÖt Nam midazolam, fentanyl th m nhëp thþ tr êng vµ îc sö dông sím trong g y mª vµ håi søc ngo¹i khoa. cã nhiòu nghiªn cøu vò t c dông cña midazolam phèi hîp víi fentanyl trong g y mª håi søc vµ hiöu qu tèt cña nã îc x c nhën. Tuy nhiªn trong håi søc néi khoa víi nhiòu Æc ióm kh c håi søc ngo¹i khoa: BÖnh nh n næng, nhiòu bönh phèi hîp, tuæi cao, thë m y dµi ngµy, c c yõu tè kých thých nhiòu h n lµ au ín

3 (kh«ng ph i chþu ùng c c võt th ng, võt mæ lín...) cho nªn viöc sö dông an thçn, gi m au trong thë m y nãi chung vµ midazolam, fentanyl nãi riªng còng cã nh ng ióm kh c biöt. Cho Õn nay ch a cã nghiªn cøu chýnh thøc nµo îc c«ng bè vò sù phèi hîp midazolam vµ fentanyl Ó an thçn, gi m au trong th«ng khý nh n t¹o x m nhëp ë c c bönh nh n néi khoa. V vëy chóng t«i tiõn hµnh nghiªn cøu nµy nh»m 2 môc Ých: 1. nh gi t c dông an thçn cña midazolam phèi hîp víi fentanyl trong TKNT x m nhëp ë c c bönh nh n néi khoa. 2. T m hióu mét sè t c dông kh«ng mong muèn khi phèi hîp midazolam víi fentanyl.

4 Ch ng 1 Tæng quan 1.1. Môc Ých cña th«ng khý nh n t¹o x m nhëp Môc Ých cña TKNT x m nhëp (TKNT trªn bönh nh n îc Æt èng NKQ hoæc MKQ) lµ hç trî h«hêp, lëp l¹i c n b»ng vò l îng «xy vµ khý carbonic trong m u ë c c bönh nh n cã suy h«hêp næng vµ nguy kþch do: - C c bönh phæi: viªm phæi, héi chøng suy h«hêp cêp tiõn trión (ARDS), ît cêp bönh phæi t¾c nghïn m¹n týnh, hen phõ qu n, phï phæi cêp... - C c bönh ngoµi phæi: héi chøng Guillain BarrÐ, liöt c trong r¾n c¾n, c c bönh thçn kinh c, tai biõn m¹ch m u n o, viªm n o... 1.2. C c yõu tè g y sù bêt æn cho bönh nh n trong qu tr nh th«ng khý nh n t¹o vµ hëu qu 1.2.1. C c yõu tè kh ch quan * Do au ín: + Tõ c c võt th ng, võt mæ. + Do thñ thuët (néi khý qu n, më khý qu n, èng th«ng tünh m¹ch trung t m, tiªm truyòn, èng th«ng d¹ dµy, èng th«ng bµng quang, dén l u mµng phæi, mµng tim...) [17], [48], [51], [52]. + Do c c võt loðt trît ë c c bönh nh n n»m l u ch m sãc kh«ng m b o, loðt miöng l ìi, v ch ng n mòi do èng néi khý qu n... + Do bönh tët: nhåi m u c tim, trµn khý mµng phæi, p xe phæi, môn nhät ngoµi da, c... [52]. * T c éng cña m«i tr êng (khoa, phßng n i bönh nh n îc theo dâi iòu trþ): + Mïi cån, thuèc

5 + M y mãc, thiõt bþ bönh viön: bönh nh n th êng lo l¾ng, ho ng hèt khi lçn Çu tiªn nh n thêy nh ng m y mãc, trang thiõt bþ y tõ t¹i c c khoa phßng [17], [48]. + nh s ng: tõ Ìn chiõu s ng, Ìn b o éng cña m y mãc... lµm bönh nh n kh«ng ngñ îc. + NhiÖt é: sù thay æi nhiöt é m«i tr êng ë nh ng n i ch a cã iòu kiön Æt m y iòu hßa kh«ng khý. + TiÕng éng: cña nh n viªn y tõ, cña c c m y mãc thiõt bþ, cña c c bönh nh n n»m bªn la hðt, gi y giôa... + T thõ n»m gß bã, bêt éng l u. * Thuèc: bönh nh n næng ph i sö dông nhiòu thuèc. + Adrenaline g y c êng giao c m kých thých bönh nh n + TruyÒn K + th êng g y buèt (khi dïng êng tünh m¹ch ngo¹i biªn) + Thõa, thiõu dþch... * BiÕn chøng cña th«ng khý nh n t¹o: + Viªm phæi, chên th ng p lùc [2]. + Ch íng bông, liöt ruét, t o bãn + Tôt huyõt p do gi m cung l îng tim trong thë m y cã PEEP cao. + Gi m l u l îng m u qua thën + NhiÔm khuèn (h«hêp, tiõt niöu...) Nh ng rèi lo¹n do TKNT g y ra còng gãp phçn g y sù bêt æn cho bönh nh n, lµm bönh nh n thë chèng m y, gi m hiöu qu iòu trþ. 1.2.2. YÕu tè chñ quan (yõu tè t m lý) ã lµ sù sî h i, lo l¾ng, kých thých qu møc cña bönh nh n trong mét hoµn c nh míi ch a kþp thých nghi. YÕu tè nµy phô thuéc vµo sù p øng cña tõng bönh nh n còng nh møc é nh h ëng cña nh ng yõu tè kh ch quan nªu trªn [48], [51], [52].

6 1.2.3. HËu qu - Tr íc m¾t: + Thë chèng m y, lµm gi m «xy m u, chên th ng phæi... + VËt v kých thých lµm tæn th ng thªm c c võt th ng s½n cã, t ng chuyón ho, t ng nhu cçu oxy [2], [9], [31]. + Stress (xuêt huyõt tiªu ho, mêt ngñ, rèi lo¹n t m thçn tõ ã lµm gi m hiöu qu iòu trþ, kðo dµi thêi gian thë m y vµ n»m viön) [31]. - L u dµi: g y c c sang chên thçn kinh, t m thçn, sau khi ra viön khã t i hoµ nhëp víi êi sèng x héi [2], [9]. 1.3. C c biön ph p kh¾c phôc 1.3.1. Kh¾c phôc c c yõu tè kh ch quan - iòu trþ phèi hîp Ó gi m bít t c dông kh«ng mong muèn cña TKNT vý dô: bï ñ dþch Ó tr nh gi m cung l îng tim, kh ng sinh ng n ngõa nhiôm khuèn, nu«i d ìng Çy ñ. - Cµi Æt c c th«ng sè m y thë thých hîp. - Lo¹i bá nguyªn nh n g y kých thých bönh nh n: au, nh s ng, tiõng éng, êm r i, t¾c èng néi khý qu n... - iòu trþ bönh lý: hen phõ qu n, nhåi m u c tim, nhiôm khuèn phæi... 1.3.2. Kh¾c phôc c c yõu tè chñ quan Chñ yõu lµ sö dông c c thuèc an thçn gi m au Ó t¹m thêi c ch ly bönh nh n víi m«i tr êng xung quanh, t¹o iòu kiön Ó bönh nh n îc nghø ng i hoµn toµn, thë theo m y [17], [44], [47], [48]. 1.4. Vai trß cña c c thuèc an thçn gi m au vµ p Dông thùc tõ trong th«ng khý nh n t¹o 1.4.1. Môc Ých cña cña viöc sö dông thuèc an thçn gi m au, trong th«ng khý nh n t¹o - Gi m au ín tõ c c võt th ng, bönh tët [47], [48]

7 + Lµm gi m vët v kých thých. + T ng hiöu qu cña thuèc an thçn. - DÔ chþu cho bönh nh n p øng víi stress [2], [5], [7], [9], [22]. - Gi m lo l¾ng kých thých [44]. - T¹o giêc ngñ sinh lý. - Gióp bönh nh n thë theo m y. - T¹o c m gi c th gi n, gi m c«ng h«hêp, gi m möt c. Tõ ã gióp bönh nh n chãng håi phôc. - DÔ dµng cho viöc thùc hiön c c thñ thuët kh c nh : tiªm truyòn, Æt m y theo dâi. - DÔ dµng cho ch m sãc, hót êm, lët trë... - Khèng chõ c c c n co giët (VÝ dô bönh nh n éng kinh). Lµm gi m, mêt sî h i (ë bönh nh n bþ r¾n c¾n liöt c hoµn toµn...) 1.4.2. Tiªu chuèn cña 1 thuèc an thçn lý t ëng Tiªu chuèn lý t ëng cña nhãm thuèc an thçn [6], [9], [42]: - T c dông nhanh - TØnh nhanh khi dõng thuèc - Cã kìm t c dông gi m au - Ýt nh h ëng tíi h«hêp tuçn hoµn - Kh«ng au, kh«ng kých øng n i tiªm - Kh«ng éc víi c quan vµ m«- Kh«ng gi i phãng histamin - Kh«ng tých luü (tých luü lµm kðo dµi t c dông cña thuèc) - Lµm quªn thuën chiòu râ

8 - DÔ sö dông - DÔ dµng th«ng khý kióm so t - Gi c hîp lý 1.4.3. Theo dâi nh gi t c dông cña thuèc an thçn, gi m au trong TKNT 1.4.3.1. Theo dâi nh gi t c dông cña thuèc an thçn ViÖc nh gi thøc tønh cña bönh nh n tr íc vµ sau khi sö dông thuèc an thçn thët khã mµ chia é cho chuèn x c îc. Cã nhiòu lo¹i b ng Ó nh gi møc é thøc tønh [17], [44], [51], [54]. * B ng Comfort Scale B ng "Comfort Scale" gåm: møc é thøc tønh (tõ 1-5 ióm); lo l¾ng khých thých (1-5 ióm); t nh tr¹ng vò h«hêp (1-5 ióm); nh gi vò vën éng (1-5 ióm); thay æi cña HA trung b nh (1-5 ióm); thay æi nhþp tim (1-5 ióm); c c møc é thay æi tr ng lùc c (1-5 ióm); bióu hiön kých thých qua vî mæt (1-5 ióm). Tæng céng 8-40 ióm. * B ng OAA/S (Observer s Assessment of Alertness/Sedation Scale) Gåm: p øng khi gäi, kých thých: 1-5 ióm; lêi nãi (tõ kh«ng tr lêi îc Õn tr lêi óng): 1-4 ióm; thay æi vî mæt: 1-3 ióm; m¾t (tõ më tù nhiªn Õn kh«ng më): 1-3 ióm. Tæng céng: 4-15 ióm. * B ng ióm Cambridge Gåm 6 møc: kých thých; thøc; ngñ nh ng thøc khi nghe cã tiõng éng; ngñ nh ng chø tønh khi kých thých m¹nh; kh«ng tønh; n»m liöt hoµn toµn. * B ng Cook vµ Palma Hay b ng Glasgow c i tiõn: m¾t (tõ kh«ng më khi kých thých Õn më tù nhiªn): 1-4 ióm; p øng khi hái: 1-5 ióm; ho khi kých thých: 1-4 ióm; thay æi vò h«hêp: 1-5 ióm.

9 * B ng RASS (Richmond Agitation Sedation Scale) Møc é + 4 Thao cuång vët v + 3 BÊt hîp t c / g y gæ + 2 Chèng m y + 1 Lo l¾ng 0 TØnh, yªn læng p øng - 1 TØnh khi ra lönh (më m¾t / tiõp xóc) > 10 gi y - 2 - Mª nhñ, tønh ng¾n khi ra lönh (më m¾t / tiõp xóc) < 10 gi y - 3 - Mª trung b nh, cö éng hoæc më m¾t ( tiõp xóc) - 4 - Mª s u, kh«ng p øng khi ra lönh nh ng cö éng hoæc më m¾t khi kých thých - 5 - Kh«ng p øng khi kých thých C c b ng nªu trªn cã u ióm lµ ph n é chi tiõt vµ cô thó trong viöc nh gi møc é an thçn cña bönh nh n nh ng khã p dông cho bönh nh n TKNT x m nhëp do: + Qu dµi + Cã c c ióm kh«ng thó nh gi îc nh : lêi nãi (bönh nh n îc Æt èng NKQ, MKQ...) Thang ióm Ramsay Møc é 1 Lo u, kých thých p øng 2 Hîp t c, Þnh h íng, yªn læng 3 Ngñ say, chø p øng víi c c mönh lönh 4 p øng víi tiõng éng m¹nh 5 p øng yõu ít 6 Kh«ng p øng

10 B ng ióm nµy ng¾n gän, nh gi t ng èi chýnh x c møc é an thçn cña bönh nh n, n gi n, dô sö dông nªn îc chän Ó nh gi møc é an thçn khi phèi hîp midazolam vµ fentanyl trong nghiªn cøu cña chóng t«i. 1.4.3.2. Theo dâi, nh gi t c dông gi m au ViÖc theo dâi nh gi t c dông gi m au trong TKNT lµ rêt khã kh n v nã dùa hoµn toµn vµo c m gi c chñ quan cña bönh nh n h n n a khi thë m y bönh nh n th êng kh«ng nãi îc (do h«n mª, NKQ, MKQ...) [47]. Tuy nhiªn cã thó nh gi îc møc é au cña bönh nh n th«ng qua: - Cã nguyªn nh n g y au râ (võt th ng, thñ thuët...) - Hái bönh nh n (nõu bönh nh n tønh) - Dùa vµo b ng l îng gi. C c b ng nµy dùa vµo quan s t nðt mæt cña bönh nh n Ó nh gi møc é au, chóng t«i xin giíi thiöu hai b ng t ng èi th«ng dông. + B ng VAS (Visual Analog Scale): ióm tõ 0 10, møc é tõ kh«ng au Õn au d déi. + B ng FACES gåm 6 møc é, quan s t nðt mæt Ó chia é au. 0- Kh«ng au; 1 - H i au; 2 - au Ýt; 3 - au võa; 4- RÊt au; 5- au d déi. H nh 1: C c møc é au theo nðt mæt Chóng t«i chän b ng nµy Ó nh gi cña c c bönh nh n th«ng khý nh n t¹o x m nhëp v n gi n, nh gi dô dµng vµ t ng èi chýnh x c møc é au.

11 1.4.4. Theo dâi c c t c dông ngo¹i ý - An thçn qu nhiòu vµ kðo dµi do nh gi kh«ng óng t nh tr¹ng bönh nh n - Tôt huyõt p / gi m søc co bãp c tim - T c dông tých luü cña thuèc - Gi m th«ng khý, khã cai m y - T c dông gi m ho dén tíi kh«ng µo th i îc êm r i - Héi chøng cai thuèc [44]. 1.4.5. C c yõu tè lµm thay æi t c dông cña thuèc an thçn gi m au ë bönh nh n TKNT x m nhëp - Suy gan, thën (lµm t ng tých luü, gi m µo th i lµm t ng éc týnh thuèc). - Läc m u (lµm gi m t c dông cña thuèc) - Gi m protein m u (lµm t ng d¹ng thuèc tù do trong huyõt thanh) lµm t ng ho¹t týnh thuèc. - ThÓ tých ph n bè thuèc bþ nh h ëng do: + Phï + Cæ ch íng + ThiÕu / Thõa dþch - T ng t c thuèc (bönh nh n trong khoa HSCC th êng îc iòu trþ víi qu nhiòu thuèc) [44]. 1.4.6. KÕt hîp thuèc Môc Ých - T ng t c dông cã lîi. Sù kõt hîp thuèc îc coi lµ cã lîi khi sù kõt hîp ã em l¹i kõt qu céng h ëng (chø cçn mét l îng nhá cña tõng thuèc thµnh phçn Ó ¹t hiöu qu mong muèn). Sù kõt hîp nh ng thuèc mª tünh m¹ch vµ thuèc gi m au hiöu cã th êng cho kõt qu céng h ëng [24].

12 - Gi m t c dông phô. Khi sö dông mét thuèc n thuçn, Ó ¹t îc môc tiªu iòu trþ th êng ph i t ng liòu thuèc tõ ã lµm t ng t c dông phô. Khi sö dông kõt hîp thuèc, th êng liòu dïng cña mçi thuèc Òu gi m h n so víi khi dïng tõng thuèc n thuçn nªn gi m îc t c dông phô. 1.4.7. Mét sè ph c å sö dông c c thuèc an thçn gi m au trong TKNT ang îc khuyõn c o Trong th«ng khý nh n t¹o, viöc p dông c c thuèc an thçn, g y mª, gi m au, gi n c sao cho phï hîp lµ mét vên Ò khã kh n, nã phô thuéc vµo t nh tr¹ng bönh nh n, týnh chêt, t c dông, d îc éng häc cña tõng lo¹i thuèc vµ iòu quan träng h n lµ viöc nh gi p dông sao cho phï hîp cña ng êi thçy thuèc, còng nh iòu kiön, hoµn c nh kinh tõ, x héi cña tõng n íc, tõng khu vùc, n m 1995, HiÖp héi Håi søc cêp cøu (SCCM) thõ giíi a ra khuyõn c o sö dôngc c thuèc an thçn theo tr nh tù: thë m y < 24-48h midazolam hoæc propofol, > 48h: lorazepam. Cßn haloperidol cho bönh nh n cã bióu hiön lo¹n thçn triöu chøng. Chóng t«i xin trých dén mét sè ph c å míi nhêt îc p dông cho bönh nh n th«ng khý nh n t¹o, trªn c së nh ng ióm chung cña mçi ph c å, c c n vþ HSCC sï vën dông linh ho¹t tuú theo kh n ng iòu kiön cña hä [31], [47], [52].

13 KÝch thých vët v NÕu chø dïng an thçn 24h Çu Dïng an thçn > 24 48h Propofol 10-25 μg/kg/phót Dß liòu t ng dçn 10 25 μg/kg/phót mçi 5 10phót cho tíi khi ¹t îc môc Ých. HoÆc: Midazolam liòu khëi Çu 2mg tiõp theo 1-2 mg/giê truyòn tünh m¹ch hoæc 1-2 mg tünh m¹ch t ng dçn liòu tíi khi ¹t môc Ých Suy gan thën Lorazepam TM Midazolam + LiÒu khëi Çu + TruyÒn TM H nh 2: Ph c å dïng an thçn cho bönh nh n t¹i khoa HSCC (theo Society of critical care medicine [51])

14 1. CÇn dïng an thçn Ó ¹t ióm Ramsay 3 2. Lo¹i trõ nguyªn nh n kých thých 3. Cã au? Cã Fentanyl 25 50μg mçi 45 cho tíi khi hõt au. Kh«ng KÝch thých vët v cã nh h ëng tíi bönh nh n kh«ng? VD: Gi m oxy, thë chèng m y Kh«ng Morphin 1-5 mg mçi 2h Cã TiÕp tôc liòu khëi Çu fentanyl mçi 2h? Cã Kh«ng Diazepam hoæc midazolam 2-5mg mçi 5 cho tíi khi ióm Ramsay = 3 Cã cçn tiªm liªn tôc 2h lçn kh«ng Cã Lorazepam truyòn 0,5 1mg ¹t îc môc tiªu an thçn ch a? Fentanyl truyòn 25-100μg/h Gi m fentanyl truyòn xuèng 25 μg/h hoæc lorazepam 0,25 mg/h mçi 4h cho tíi khi dõng nh gi l¹i bönh nh n mçi 4h Kh«ng Lorazepam 1-4 mg/kg mçi 2h Dïng l¹i liòu khëi Çu vµ t ng fentanyl truyòn 25 μg/ h hoæc lorazepam nh¾c l¹i liòu khëi Çu vµ t ng truyòn 0,25 mg/h H nh 3: Ph c å dïng thuèc an thçn cho bönh nh n thë m y (theo Special Report [52])

T m nguyªn nh n Kh«ng BÖnh nh n n»m yªn? Cã nh gi l¹i hµng ngµy, dß liòu, gi m dçn thuèc Ó vén ¹t îc é an thçn cçn thiõt Lo¹i bá nguyªn nh n nh gi møc é au Cho gi m au HuyÕt éng kh«ng æn Þnh: fentanyl 25-100 μg TM 5-15 hoæc hydromorphone 0,25-0,75mg TM 5-15 HuyÕt éng æn Þnh: morphin 2-5mg TM 5-15. Nh¾c l¹i cho tíi khi au îc kióm so t LiÒu TM cçn læp l¹i mçi 2h? Cã TruyÒn TM gi m au hoæc an thçn nh gi é kých thých 3 ngµy propofol? (trõ phéu thuët thçn kinh) nh gi é lo¹n thçn triöu chøng Æt môc tiªu an thçn Cã Æt môc tiªu iòu trþ Cho l¹i lorazepam Khëi Çu midazolam: 2-5mg TM 5-15 cho tíi khi n»m yªn TiÕp tôc: lorazepam 1-4mg TM 10-20 cho tíi khi n»m yªn råi chuyón liòu duy tr, TM 2-6h/lÇn hoæc propofol khëi Çu 5 μg/kg/phót. læp l¹i 5 mét lçn cho tíi khi n»m yªn Haloperidol: 2-10 ml TM 20-30 sau ã dïng 1/4 liòu khëi Çu, duy tr 6h /lçn Lorazepam truyòn TM? Tèc é chëm vµ TM liòu khëi Çu Benzodiazepin hoæc opioid truyòn TM gi m 20-25 % hµng ngµy 15 H nh 4: Ph c å dïng an thçn gi m au cho bönh nh n thë m y (theo Judith Jacobi [31])

16 1.5. Midazolam vµ Fentanyl 1.5.1. Midazolam Trong nhãm BZD, midazolam lµ thuèc cã nhiòu u ióm nhêt îc tæng hîp bëi Feyer vµ Walser n m 1976 [8], [44], [47]. 1.5.1.1 TÝnh chêt lý ho - Midazolam lµ mét BZD cã kh n ng tan trong n íc lín nhêt trong 3 thuèc (midazolam, diazepam, lorazepam). Thuèc cã träng l îng ph n tö lµ 362, cã vßng imidazol trong cêu tróc, vßng imidazol nµy lµm cho thuèc æn Þnh h n trong dung dþch kiòm, hoµ tan nhanh vµ bµi tiõt nhanh. Thuèc cã pka b»ng 6,2 vµ ë ph = 7,4 vßng imidazol ãng l¹i. Trong c thó 94% midazolam ë d¹ng kh«ng ion ho vµ tan trong mì. Chlordiazepoxide Diazepam Lorazepam Midazolam H nh 5: CÊu tróc ho häc cña mét sè BZD chñ yõu [33].

17 Dung dþch tiªm cña midazolam îc iòu chõ Ó cã ph lµ 3,5, víi ph nµy, midazolam æn Þnh h n, dô hoµ tan trong n íc nªn kh«ng cçn ph i thªm c c t chêt nh propylenglycol nhê vëy thuèc Ýt g y kých øng n i tiªm. Trong m«i tr êng ph sinh lý, midazolam tan cao trong mì. Thuèc kh«ng cã t ng t c víi dung dþch glucose, dung dþch NaCl 9, dung dþch lactate ringer. Cã thó trén lén midazolam víi morphin, atropin, scopolamin. Midazolam vµo n o nhanh sau tiªm tünh m¹ch (do hoµ tan cao trong mì) t c dông nhanh vµ hêp thu tèt khi tiªm b¾p, hêp thu tèt qua êng uèng vµ c êng nhá mòi [8], [23], [47]. 1.5.1.2. D îc lùc häc * C chõ t c dông Còng nh c c BZD kh c, midazolam t c dông th«ng qua sù g¾n vµo c c thô thó cña chóng. Møc é i týnh víi thô thó còng chýnh lµ møc é t c dông m¹nh cña thuèc, møc é nµy lµ: lorazepam > midazolam > diazepam. Ng êi ta cho r»ng khi thuèc g¾n víi kho ng 20% thô thó cã t c dông quªn, tõ 30% - 50%, cã t c dông an thçn vµ 60% lµm mêt tri gi c [7], [46], [47]. T c dông cña BZD th«ng qua sù g¾n vµo c c thô thó Æc hiöu cña nã lµm cho GABA g¾n m¹nh vµo thô thó GABA, lµm më kªnh clo, t¹o ra sù u cùc ho mµng tõ bµo thçn kinh. C c thô thó nµy cã ë n o (theo trët tù tõ nhiòu Õn Ýt) lµ vá n o - h¹ kh u n o - tióu n o - n o gi a - håi h i m - cçu n o - tuû sèng [8], [46], [47]. * T c dông lªn c c c quan T c dông lªn hö thçn kinh trung ng (TKTW). Midazolam cã t c dông an thçn, g y ngñ, chèng co giët, gi n c, g y quªn, vò c chõ cña t c dông nµy ng êi ta ch a hoµn toµn hióu râ (ch¼ng h¹n t c dông g y quªn).

18 T c dông cña GABA (Chãng co giët) Trung t m vën éng ë n o Vá n o T c dông cña GABA (An thçn) GABA BZD Glycine BNZ t c dông nh Glycine (gi n c ) Tñy sèng T c dông kióu Glycine Th n n o (Gi m lo u) H nh 6: S å c chõ vµ vþ trý t c dông cña BZD [33] T c dông gi m lo u gi i thých lµ do i lùc cña BZD víi thô thó glycine ë th n n o quyõt Þnh. T c dông g y ngñ cã lï liªn quan Õn sù tých lòy GABA (Gamma Amino Butyric Acide) vµ sù g¾n vµo thô thó BZD. Khi hai lo¹i thô thó nµy bþ chiõm gi (GABA vµ BZD) sï lµm t ng u cùc mµng tõ bµo, øc chõ ho¹t éng cña c c neuron. Midazolam lµm t ng ng ìng g y co giët cña c c thuèc tª t¹i chç, chóng lµm gi m sù tiªu thô oxy n o còng nh lµm gi m l u l îng m u Õn n o, vµ nh vëy, gi cho tø lö cung cçu oxy æn Þnh theo liòu l îng [8], [46], [47]. T c dông trªn hö h«hêp. - Midazolam øc chõ h«hêp tuú theo liòu dïng vµ t nh tr¹ng bönh nh n, khi tiªm 0,15mg/kg, midazolam lµm gi m th«ng khý phót nh khi tiªm 0,3mg/kg diazepam. ë c c bönh nh n cã c c bönh vò h«hêp th sù øc chõ nµy râ röt vµ kðo dµi h n. T c dông øc chõ h«hêp cña midazolam trªn

19 ng êi b nh th êng còng nh trªn ng êi cã bönh phæi t¾c nghïn m¹n týnh th chëm h n nh ng l¹i kðo dµi h n so víi thiopental. Víi liòu 0,075 mg/kg tiªm tünh m¹ch (TM), midazolam Ýt g y suy h«hêp trªn l m sµng vµ tû lö ngõng thë sau tiªm TM midazolam t ng tù nh sau tiªm TM pentobarbital (211/1130 = 20% so víi 157/580 = 27%) [47]. T c dông lªn hö tuçn hoµn - Benzodiazepin îc sö dông n thuçn Ýt t c dông lªn hö tim m¹ch nh ng cã thó g y tôt nhñ HA éng m¹ch do gi m søc c n m¹ch ngo¹i vi. ë ng êi b nh th êng, midazolam (0,15mg/kg) tiªm tünh m¹ch trong 15 gi y g y gi m p lùc t m thu 5%, gi m p lùc t m tr ng 10%, t ng nhþp tim 18%. chø sè tim (CI) vµ p lùc æ Çy thêt îc duy tr nh ng søc c n m¹ch hö thèng gi m 15-30% [47]. Víi midazolam, Ëm é thuèc trong huyõt thanh Ó b¾t Çu cã t c dông trçn lµ 100ng/ml. Cßn víi diazepam lµ 900ng/ml. nh h ëng Ønh trªn huyõt éng cña midazolam (ë ng êi b nh th êng còng nh ë ng êi cã bönh tim) lµ ë phót thø 10. T c éng trªn huyõt éng nµy phô thuéc vµo liòu l îng. Nh ng Õn møc [M] = 100 ng/ml th b o hoµ [8], [24], [46], [47]. Flumazenil øc chõ t c dông cña c c benzodiazepin. - Flumazenil lµ thuèc èi kh ng t c dông Æc hiöu cña c c BZD, ã lµ mét dén chêt cã i týnh rêt cao èi víi c c thô thó cña BZD. - nh h ëng l m sµng cña midazolam còng èi lëp d îc lý víi physostigmine (2mg) y lµ èi lëp kh«ng Æc hiöu (non benzodiazepine receptor). Tõ y physostigmine cã thó o ng îc nhiòu sù øc chõ hö thçn kinh trung ng (CNS) qua c chõ cholinergic cña chóng [47]. 1.5.1.3. D îc éng häc - Khi vµo m u midazolam g¾n m¹nh vµo protein huyõt t ng (96%) khi bþ suy thën th phçn tù do t ng lªn (6,5%) do gi m protein huyõt t ng.

20 - Midazolam bþ oxy ho ë gan bëi hö enzyme cyt P 450. Nh ng s n phèm chuyón ho (1-Hydroxy midazolam, 4-Hydroxy midazolam; 1,4-Hydroxy midazolam) îc lo¹i trõ qua n íc tióu d íi d¹ng glucuro kõt hîp. C c dén chêt nµy cã ho¹t týnh gièng chêt mñ. ChØ cã 0,02% midazolam lµ îc µo th i d íi d¹ng cã ho¹t týnh qua n íc tióu, tuy nhiªn thën còng kh«ng trùc tiõp lµm thay æi îc d îc éng häc cña thuèc. - Khi uèng, 50% thuèc bþ chuyón ho sím ë gan trong thêi kú Çu v vëy chø cßn 50% Õn îc vßng tuçn hoµn chung cho nªn liòu l îng uèng ph i gêp «i liòu tiªm tünh m¹ch. - é thanh th i cao cña midazolam gi i thých thêi gian b n huû cña thuèc nµy ng¾n. sù gi m Ëm é thuèc trong huyõt t ng ban Çu cña midazolam x y ra nhanh h n do tû lö ph n bè thuèc lín h n. Thêi kú gi m Ëm é thuèc tiõp sau (th i trõ thuèc) th diazepam chëm h n nhiòu (thêi gian b n huû 39h) so víi midazolam (thêi gian b n huû 141 phót (ë ng êi trî). Tuy nhiªn ngay c khi truyòn tünh m¹ch liªn tôc midazolam, sau khi ng ng thuèc bönh nh n vén tønh nhanh ( iòu nµy kh«ng x y ra víi diazepam). - C c chø sè vò d îc éng häc cña benzodiazepine nãi chung vµ midazolam nãi riªng cã thó bþ nh h ëng bëi nhiòu yõu tè: tuæi, giíi týnh, chñng t«c, t nh tr¹ng enzyme vµ bönh gan, bönh thën, ng êi bðo ph. Trong suy gan, ng êi ta thêy é thanh th i midazolam gi m tíi 37% vµ thêi gian b n huû kðo dµi tíi 24% ë c c bönh nh n x gan. Trong tr êng hîp suy gan næng, thêi gian b n huû cã thó kðo dµi tíi 19,6h (theo Mac Gilchrist). 1.5.2. Fentanyl [1], [14], [18], [19], [52] 1.5.2.1. Æc týnh lý ho : lµ opioid tæng hîp - DÔ tan trong mì, pk a = 8,4

21 1.5.2.2. ChuyÓn ho Fentanyl chuyón ho t¹i gan bëi hö thèng cyt monoxydase vµ cho c c s n phèm chuyón ho kh«ng cã ho¹t týnh lµ norfentanyl, despropionylfentanyl, despropionylnorfentanyl, acid phenylacetic. 1.5.2.3. D îc éng häc * Trong huyõt t ng - Sau khi tiªm TM, fentanyl ph n bæ trong huyõt t ng d íi d¹ng 3 th, 2 th Çu ng¾n vµ t ng øng víi giai o¹n ph n t n cña thuèc trong m u vµ c c t¹ng rêt giµu m¹ch m u. Th thø 3 t ng øng víi giai o¹n th i trõ kðo dµi 3 7giê. Do vëy cã sù èi nghþch gi a thêi gian t c dông ng¾n vµ thêi gian th i trõ kðo dµi. iòu nµy îc gi i thých lµ do fentanyl tan cao trong mì. - Sau dïng liòu cao hoæc tiªm nh¾c l¹i, cã hiön t îng tých luü thuèc t¹i c c tæ chøc vµ cã hiön t îng t i ph n bè dén Õn nång é thuèc t ng cao thø ph t trong huyõt t ng lµm t ng thêi gian t c dông cña thuèc. * Trong hö thçn kinh TW - Nång é fentanyl trong hö TKTW lµ gièng trong huyõt t ng. iòu nµy lµ do týnh hoµ tan nhanh cña fentanyl lµm c n b»ng nhanh nång é thuèc ë hai phýa cña hµng rµo m u n o. - Cã mét mèi t ng quan chæt chï gi a nång é thuèc trong huyõt t ng vµ t c dông d îc lùc häc (kó c øc chõ h«hêp). iòu ã cho phðp x c Þnh ng ìng tèi thióu cña nång é thuèc trong huyõt t ng lµ 1ng/ml Ó thuèc cã t c dông gi m au toµn th n. * C c yõu tè nh h ëng tíi d îc éng häc cña thuèc - C n b»ng kiòm toan: C 2 t nh tr¹ng kiòm vµ toan Òu lµm t ng nång é thuèc trong n o - Tuæi: Thêi gian b n huû cña fentanyl kðo dµi h n ë ng êi giµ. - Rèi lo¹n chøc n ng gan, thën Ýt cã nh h ëng tíi d îc éng häc vµ thêi gian t c dông cña thuèc

22 1.5.2.4. D îc lùc häc - T c dông gi m au m¹nh h n morphin 80 100 lçn. - T c dông gi m au x y ra sau 30 gi y, cao nhêt sau 3, kðo dµi 20 30 ( êng TM). NÕu tiªm ngoµi mµng cøng t c dông tèi a sau 10 20 kðo dµi 3 6 giê. - Ýt nh h ëng tíi hö tim m¹ch ngay c khi dïng liòu cao (75μg/kg) kh«ng g y tôt huyõt p do kh«ng g y gi i phãng histamin. Tuy nhiªn cã thó g y tôt nhñ huyõt p do øc chõ hö TK giao c m ë ng êi cã gi m thó tých tuçn hoµn vµ cã thó g y nhþp chëm xoang. - Cã thó g y co cøng c (ngùc) vµ øc chõ h«hêp. Cã thó g y n«n, t ng tr ng lùc phõ qu n (co th¾t), t ng p lùc êng mët. - u ióm so víi morphine + T c dông m¹nh, nhanh + Ýt bþ nh h ëng ë ng êi suy gan thën + Ýt g y tôt HA vµ kh«ng nh h ëng tíi tim (cã thó dïng réng r i cho c c bönh nh n næng taþ c c khoa HSCC) 1.5.2.5. C c dén xuêt cña fentanyl C c dén xuêt cña fentanyl lµ: alfentanyl (rapifen) vµ sufentanil (sufenta) 1.5.2.6. Thuèc èi kh ng Naloxon, nalorphin, natrexon... èi kh ng víi opiate th«ng qua c chõ c¹nh tranh t¹i thô thó cña chóng do ã lµm mêt t c dông cña opiate. 1.5.3. u ióm khi kõt hîp midazolam vµ fentanyl trong TKNT x m nhëp * ë c c bönh nh n TKNT x m nhëp th êng cã nhiòu nguyªn nh n g y nªn au ín ë c c møc é kh c nhau. Fentanyl tuy kh«ng cã t c dông

23 an thçn, g y ngñ trùc tiõp nh ng khi îc sö dông Ó gi m au cho bönh nh n còng gãp phçn rêt lín gióp bönh nh n bít vët v, kých thých vµ thë Òu theo m y. T c dông nµy sï phèi hîp víi t c dông an thçn cña midazolam lµm t ng hiöu qu cña hai thuèc hay fentanyl lµm t ng t c dông an thçn cña midazolam [32], [33], [40], [41]. ång thêi t c dông an thçn, g y ngñ cña midazolam còng lµm bönh nh n bít au ín do c c võt th ng, thñ thuët g y ra. MÆt kh c, c midazolam vµ fentanyl cßn cã t c dông øc chõ h«hêp, lµm bönh nh n thë chëm l¹i, iòu nµy rêt cã lîi èi víi nh ng bönh nh n ang îc TKNT x m nhëp mµ cã nhþp thë nhanh, dén Õn thë chèng m y, hoæc g y kiòm h«hêp. * Khi phèi hîp midazolam vµ fentanyl liòu cña c hai thuèc Òu gi m 1/4 so víi dïng n thuçn tõng thuèc [8], tõ ã lµm gi m t c dông phô, gi m chi phý sö dông vµ phï hîp víi yªu cçu cña thë m y, t nh tr¹ng vµ thêi gian håi phôc cña bönh nh n.

24 Ch ng 2 èi t îng vμ ph ng ph p nghiªn cøu 2.1. èi t îng nghiªn cøu 2.1.1. Tiªu chuèn chän bönh nh n TÊt c c c bönh nh n îc iòu trþ t¹i khoa TTC cã ñ c c tiªu chuèn sau y: - Tuæi tõ 18 - îc th«ng khý nh n t¹o cã x m nhëp (néi khý qu n, më khý qu n). 2.1.2. Tiªu chuèn lo¹i bönh nh n + BÖnh nh n îc dïng an thçn, gi m au lo¹i kh c (diazempam, thiopental, morphin... ) ang cßn t c dông ( ióm Ramsay 3) + Nhãm bönh nh n cã tæn th ng néi sä: xuêt huyõt n o, nhòn n o, chên th ng sä n o, u n o, viªm n o v.v... cã ióm Glasgow 8 hoæc kh«ng tiªn l îng îc møc é xêu i cña ý thøc. + TiÒn sö mén c m víi c c thuèc (midazolam, fentanyl ). + Co giët do c c nguyªn nh n kh c nhau (ngé éc thuèc chuét Trung Quèc, m tiòn, c n éng kinh...). 2.2. Ph ng ph p nghiªn cøu Lµ nghiªn cøu tiõn cøu m«t. 2.2.1. Nguyªn t¾c - Theo dâi s t, nh gi cô thó tõng bönh nh n Ó sö dông thuèc. - iòu trþ theo ph c å thèng nhêt. 2.2.2. Ph ng tiön nghiªn cøu - B m tiªm iön: Terumo TE - 311, m y truyòn dþch

25 - M y thë: + Puritan Bennett 7200. + Acoma 100. + T. Bird. + Servo 300. - Monitor theo dâi m¹ch, ECG, HA, nhþp thë, SpO 2. - HuyÕt p kõ thuû ng n (NhËt B n). - Thuèc: midazolam 5mg/lä; fentanyl lä 100μg, 500 μg, c c thuèc an thçn gi m au kh c khi cçn dïng phèi hîp, c c thuèc chèng shock (adrenalin), dþch truyòn c c lo¹i. 2.2.3. C c xðt nghiöm cçn lµm - XÐt nghiöm c b n - KhÝ m u éng m¹ch - Chøc n ng gan thën - Protein, albumin m u - N íc tióu: Protein, êng niöu, ceton niöu. 2.2.4. C ch thøc tiõn hµnh BÖnh nh n cã ñ tiªu chuèn îc lùa chän, kh m kü Ó lo¹i bá têt c nguyªn nh n g y kých thých: êm, bý tióu, t o bãn, cµi Æt th«ng sè m y thë kh«ng hîp lý, trµn khý mµng phæi... B íc 1: - X c Þnh nguyªn nh n g y au vµ nh gi møc é au theo b ng faces (6 møc é) - Fentanyl: khëi Çu 50 μg tünh m¹ch, cã thó nh¾c l¹i mçi 5 phót cho Õn khi hõt au. Sau ã chuyón liòu duy tr b¾t Çu b»ng 25μg/h.

26 B íc 2: - nh gi møc é kých thých vët v theo b ng ióm Ramsay. * Dïng midazolam: + Ramsay 1: liòu khëi Çu 5 mg tünh m¹ch. + Ramsay 2: liòu khëi Çu 2,5 mg tünh m¹ch. Nh¾c l¹i nõu cçn Ó ¹t Ramsay 3-4 (tæng liòu khëi Çu kh«ng qu 20mg) sau ã chuyón liòu duy tr b¾t Çu b»ng 1mg/h. B íc 3: Theo dâi iòu chønh liòu midazolam vµ fentanyl - NÕu Ramsay 5 (5,6) gi m 50% liòu midazolam truyòn hoæc t¹m dõng. - NÕu Ramsay 2 + nh gi l¹i nõu cßn au th tiªm l¹i liòu fentanyl ban Çu vµ t ng tèc é truyòn lªn 50%. Sau ã cã thó t ng midazolam gêp «i liòu truyòn ban Çu. + NÕu bönh nh n kh«ng cßn au th tiªm l¹i liòu midazolam ban Çu vµ t ng 50% liòu truyòn. B íc 4: Theo dâi gi m vµ c¾t midazolam, fentanyl (24-48 giê tr íc khi bá m y thë) - NÕu thêi gian dïng 3 ngµy th dõng lu«n vµ theo dâi héi chøng thiõu thuèc. - NÕu thêi gian dïng > 3 ngµy, < 14 ngµy + Gi m 50% liòu ngµy Çu nõu kh«ng triöu chøng gi m vµ c¾t. NÕu cã triöu chøng thiõu thuèc th dïng l¹i liòu lóc tr íc sau ã gi m 25%. NÕu kh«ng îc th gi m 10-15%. - NÕu dïng 14 ngµy, gi m 10-25% mçi ngµy, nõu cã triöu chøng cai thuèc th gi m 10-15% trong 3-4 ngµy hoæc dµi h n. 2.2.5. Thu thëp sè liöu - M¹ch, huyõt p, nhþp thë, khý m u, PIP, SP0 2 tr íc vµ sau khi dïng fentanyl, midazolam riªng rï vµ khi phèi hîp.

27 - Thêi gian t c dông cña hai thuèc + B¾t Çu cã t c dông + HÕt t c dông sau khi dõng thuèc. - ióm Ramsay trong qu tr nh dïng thuèc - LiÒu l îng thuèc - T c dông phô - Theo dâi héi chøng cai thuèc. 2.3. Tiªu chuèn thµnh c«ng - BÖnh nh n sau khi îc tiªm, truyòn midazolam vµ fentanyl, hõt au, ¹t ióm Ramsay = 3-4 (ngñ nh ng p øng víi mönh lönh hoæc tiõng éng m¹nh). - Thë theo m y. - C c chø sè h«hêp, huyõt éng îc m b o. 2.4. ThÊt b¹i - Kh«ng ¹t ióm an thçn khi dïng midazolam vµ fentanyl theo ph c å. - Cã c c biõn chøng tôt huyõt p næng, mª qu s u, dén Õn ph i dõng midazolam vµ fentanyl. 2.5. Xö lý sè liöu Theo ph ng ph p thèng kª y häc. C c sè liöu îc xö lý trªn ch ng tr nh SPSS 10.05 for Window.

28 Ch ng 3 KÕt qu nghiªn cøu Tõ th ng 5/2003 Õn th ng 10/2003, t¹i khoa TTC BÖnh viön B¹ch Mai, chóng t«i lùa chän îc 61 bönh nh n cã ñ tiªu chuèn tham gia vµo nhãm nghiªn cøu. Nh ng bönh nh n nµy Òu îc dïng midazolam vµ fentanyl theo óng ph c å trong suèt qu tr nh th«ng khý nh n t¹o. KÕt qu thu îc nh sau: 3.1. T nh h nh chung 3.1.1. Ph n bè c c nhãm tuæi vµ giíi Tuæi trung b nh lµ 62,5 ± 23,5 Tuæi thêp nhêt lµ 33 tuæi. Cao nhêt lµ 86 tuæi. Trong ã: løa tuæi tõ 18-60 lµ 29/61 bönh nh n chiõm 47,6%, løa tuæi trªn 60 lµ 32/61 bönh nh n chiõm 52,4%, nam chiõm tû lö 52/61 bönh nh n, b»ng 85,25%. 40,25% 12,15% N 2,6% Nam 45,0% N trªn 60 tuæi Nam trªn 60 tuæi N d íi 60 tuæi Nam d íi 60 tuæi H nh 7: Ph n bè tuæi vµ giíi

29 3.1.2. C c Æc ióm vò c n næng, protein m u, albumin m u B ng 1: C n næng, protein m u, albumin m u Æc ióm TrÞ sè Trung b nh Lín nhêt Nhá nhêt C n næng (kg) 51,2 ± 12,1 63,3 39,1 Protein m u (g/l) 62,29 ± 7,85 75,1 42 Albumin m u (g/l) 31,15 ± 6,43 42 18,6 - Protein vµ albumin m u trung b nh cña nhãm bönh nh n nghiªn cøu h i thêp h n so víi chø sè b nh th êng (b nh th êng: protein m u tõ 65-80 g/l, albumin m u tõ 35-50 g/l). - C n næng, protein, albumin m u îc m b o b»ng nu«i d ìng, truyòn plasma t i, albumin human trong suèt qu tr nh iòu trþ. 3.1.3. So s nh thêi gian n»m viön, thêi gian TKNT x m nhëp vµ thêi gian dïng an thçn, gi m au 400 350 300 250 200 150 100 50 0 h 379,9 Thêi gian n»m viön TB 139,6 Thêi gian TKNT 103,3 Thêi gian dïng an thçn H nh 8: Thêi gian n»m viön, thêi gian thë m y vµ thêi gian dïng gi m au trung b nh

30 - Thêi gian dïng midazolam vµ fentanyl trung b nh lµ 103,3 ± 51,3 h, ng¾n nhêt lµ 20h, dµi nhêt lµ 388h. - Thêi gian dïng an thçn, gi m au chiõm xêp xø 3/4 thêi gian TKNT x m nhëp (74%) vµ chiõm thêi gian kh«ng nhiòu so víi tæng thêi gian n»m viön (27,2%). 3.1.4. Ph n bè bönh nh n theo c c nhãm bönh B ng 2: Ph n bè c c nhãm bönh STT Tªn bönh Sè bönh nh n Tû lö % 1 ît cêp COPD 23 37,7 2 Shock NK 11 18,0 3 ARDS 7 11,5 4 C c bönh lý kh c 20 32,8 Céng 61 100 NhËn xðt: - Sè bönh nh n ît cêp COPD chiõm tø lö cao (37,7%). Sau ã lµ c c bönh nh n shock NK: 18%; ARDS: 11,5%; c c bönh lý kh c bao gåm: hen phõ qu n, viªm phæi, bönh rickettsia, suy tim, NT êng mët... lµ 32,8%.

31 3.1.5. Ph n bè bönh nh n theo chøc n ng gan, thën B ng 3: Tû lö bönh nh n cã tæn th ng gan thën STT Chøc n ng gan, thën Sè bönh nh n Tû lö % 1 B nh th êng 52 85,4 2 Cã tæn th ng gan 2 3,2 3 Cã tæn th ng thën 6 9,8 4 Tæn th ng gan, thën phèi hîp 1 1,6 Céng 61 100 NhËn xðt: - a sè c c bönh nh n trong nhãm nghiªn cøu cã chøc n ng gan, thën b nh th êng. - C c bönh nh n cã bióu hiön suy gi m chøc n ng gan, thën khi: thêi gian prothrombin > 4 gi y, vµng da cã bilirubin > 60 mg/l, tæng l îng n íc tióu 500 ml/24h, creatinin m u t ng 50% møc c së. - Nguyªn nh n: tæn th ng gan, thën n»m trong bönh c nh tæn th ng a t¹ng (MOFS), bönh lý gan, thën m n týnh. - Cho Õn thêi ióm dõng midazolam vµ fentanyl (kõt thóc nghiªn cøu) 6 bönh nh n suy thën vén cçn ch¹y thën nh n t¹o. 2 bönh nh n tæn th ng gan vµ 1 bönh nh n cã tæn th ng gan, thën diôn biõn tèt lªn sau 3 ngµy iòu trþ.

32 3.1.6. C c nguyªn nh n g y kých thých vët v kh«ng ph i dïng an thçn, gi m au B ng 4: C c nguyªn nh n g y kých thých bönh nh n trong qu tr nh TKNT x m nhëp STT Nguyªn nh n Sè bönh nh n Tû lö % 1 T¾c êm r i 61/61 100 2 CÇu bµng quang 16/61 26,2 3 Th«ng sè m y thë kh«ng hîp lý 12/61 19,7 4 Kh c ( nh s ng, t thõ n»m, ån...) 4/61 6,6 5 TKMF 1/61 1,6 NhËn xðt: - T¾c êm r i lµ nguyªn nh n hµng Çu g y kých thých thë nhanh chèng m y ë bönh nh n TKNT x m nhëp. - BÝ tióu còng lµ nguyªn nh n hay gæp (do rèi lo¹n iön gi i; dïng thuèc gi n c, an thçn; u x tiòn liöt tuyõn). 100% Error! 100 T¾c êm r i 80 CÇu bµng quang 60 40 26.2 19.7 Th«ng sè m y thë kh«ng hîp lý Nguyªn nh n kh c ( nh s ng, t thõ n 20 6.6 1.6 TKMF 0 H nh 9: C c nguyªn nh n g y kých thých kh«ng ph i dïng an thçn, gi m au

33 3.1.7. nh gi nguyªn nh n vµ møc é au 3.1.7.1. C c nguyªn nh n g y au B ng 5: C c nguyªn nh n g y au STT Nguyªn nh n Sè bönh nh n Tû lö % 1 Tiªm truyòn, èng th«ng TMTT 61 100 2 NKQ, MKQ 42 68,9 3 VÕt loðt (cïng côt, Çu...) 5 8,2 4 BÖnh (nhåi m u c tim, viªm phæi) 5 8,2 5 VÕt th ng 5 8,2 6 èng th«ng (bµng quang, d¹ dµy) 4 6,6 7 Kh c (do thuèc, dén l u...) 4 6,6 NhËn xðt: - C c nguyªn nh n g y au Ýt nh ng gæp ë 100% sè bönh nh n lµ do c c thñ thuët nhá: tiªm truyòn, èng th«ng, nhêt lµ c c tr êng hîp lêy ven khã hoæc ph i tiªm 2-3 lçn trong ngµy. Nguyªn nh n g y au øng hµng thø hai lµ Æt èng NKQ, MKQ (68,9%). - C c nguyªn nh n Ýt gæp bao gåm au do võt loðt (miöng, cïng côt): 8,2%, do bönh (nhåi m u c tim, viªm phæi): 8,2%, võt th ng: 8,2%, èng th«ng bµng quang, d¹ dµy vµ mét sè thñ thuët kh c cïng chiõm 6,6%. % 100 80 60 40 20 0 100 68.9 8.2 8.2 8.2 6.6 6.6 Tiªm truyòn, èng th«ng TNTT NKQ, MKQ VÕt loðt (cïng côt, Çu...) BÖnh (nhåi m u c tim, viªm phæi) VÕt th ng èng th«ng (bµng quang, d¹ dµy) Kh c (do thuèc, dén l u...) H nh 10: Ph n bè c c nguyªn nh n g y au

34 3.1.7.2. Ph n lo¹i au theo b ng FACES B ng 6: Ph n lo¹i c c møc é au Møc é au Sè bönh nh n Tû lö Kh«ng au 0 0 H i au 0 0 au Ýt 23 37,8 au võa 32 52,4 RÊt au 6 9,8 au d déi 0 0 NhËn xðt: - a sè c c bönh nh n cã bióu hiön au Ýt, au võa cã nguyªn nh n tõ c c thñ thuët nhá. - Kh«ng cã bönh nh n nµo cã au d déi, h i au hoæc kh«ng au (do c c bönh nh n trong nhãm nghiªn cøu kh«ng ph i chþu ùng c c võt th ng, võt mæ lín). 3.1.8.Ph n lo¹i møc é an thçn theo b ng ióm Ramsay 8,20% 91,80% ióm Ramsay 1 ióm Ramsay 2 H nh 11: ióm Ramsay tr íc khi dïng midazolam vµ fentanyl

35 NhËn xðt: - Tr íc khi dïng midazolam vµ fentanyl, têt c c c bönh nh n îc TKNT x m nhëp Òu ë møc ióm Ramsay 1 vµ 2 trong ã sè bönh nh n ë møc ióm Ramsay 1 (kých thých, ho ng hèt, lo u) chiõm a sè. - Kh«ng cã bönh nh n nµo ë møc ióm Ramsay 3 trë lªn (kh«ng cçn dïng an thçn gi m au). 3.2. LiÒu khëi Çu vµ thêi gian b¾t Çu cã t c dông sau tiªm (hõt au, ¹t ióm Ramsay 3-4) B ng 7: LiÒu khëi Çu vµ thêi gian b¾t Çu cã t c dông cña midazolam vµ fentanyl LiÒu khëi Çu trung b nh (cao nhêt, thêp nhêt) Thêi gian b¾t Çu cã t c dông trung b nh (cao nhêt, thêp nhêt) Midazolam (mg) 2,83 ± 0,42 (2; 20) 1'25" ± 40" (40"; 2'30") Fentanyl (μg) 46,67 ± 15,16 (25; 150) 1'28" ± 33" (45"; 2'40") NhËn xðt: - LiÒu midazolam khëi Çu thêp (xêp xø 2,5 mg) th êng ë nhãm ît cêp bönh phæi t¾c nghïn m¹n týnh (COPD). ë nhãm bönh nh n ARDS, do thiõu «xy m u tr, bönh nh n vët v nhiòu nªn liòu khëi Çu th êng ph i b¾t Çu b»ng 5 mg midazolam míi cã t c dông. - ë nhãm bönh nh n cã au nhiòu, liòu fentanyl khëi Çu th êng cao tõ 100-150 μg. - Thêi gian t c dông cña c midazolam vµ fentanyl Òu nhanh sau khi tiªm liòu khëi Çu mét phçn cã lï do a sè c c bönh nh n Òu îc tiªm qua tünh m¹ch trung t m.

36 3.3. Sù thay æi vò m¹ch, huyõt p, nhþp thë, PIP, SpO 2 khi dïng midazolam vµ fentanyl ¹t Ramsay 3-4 3.3.1. Sù thay æi huyõt éng B ng 8: Thay æi m¹ch, huyõt p tr íc vµ sau khi dïng midazolam vµ fentanyl Th«ng sè Trung b nh ThÊp nhêt Cao nhêt p M¹ch Tr íc 125,61 ± 19,8 80 170 (nhþp/phót) Sau 115,53 ± 18,97 60 169 HuyÕt p Tr íc 89,23 ± 14,77 58,33 123,33 TB (mmhg) Sau 75,92 ± 13,02 43,33 108,3 <0,02 <0,05 NhËn xðt: - M¹ch tr íc vµ sau khi dïng midazolam vµ fentanyl ¹t ióm Ramsay 3-4 gi m cã ý nghüa (p< 0,02). - HA trung b nh gi m cã ý nghüa (p< 0,05) tr íc vµ sau khi dïng midazolam, fentanyl. HA trung b nh (mmhg) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 89,23 84,5 79,6 75,92 Thêi gian (phót) R3,4 30 60 Nh ng giê sau H nh 12: DiÔn biõn cña huyõt p trung b nh sau dïng midazolam vµ fentanyl

37 NhËn xðt: - HA trung b nh gi m râ röt sau khi dïng midazolam vµ fentanyl, ¹t Ramsay 3-4 nh ng trë vò b nh th êng sau 60 phót vµ æn Þnh trong suèt qu tr nh dïng liòu midazolam vµ fentanyl duy tr. 3.3.2. Sù thay æi vò h«hêp B ng 9: Sù thay æi nhþp thë, SpO 2, PIP tr íc vµ sau khi dïng midazolam vµ fentanyl Th«ng sè Trung b nh ThÊp nhêt Cao nhêt p NhÞp thë (nhþp/phót) SpO 2 (%) PIP (CmH 2 0) NhËn xðt: Tr íc 25,14 ± 4,61 14 40 Sau 21,3 ± 3,62 14 29 Tr íc 95,66 ± 1,8 92 100 Sau 97,4 ± 1,3 93 100 Tr íc 28,31 ± 6,07 15 42 Sau 25,12 ± 5,75 14 38 <0,02 <0,05 <0,05 - NhÞp thë sau khi dïng midazolam vµ fentanyl gi m cã ý nghüa (p<0,02). + BÖnh nh n gi m nhþp thë nhiòu nhêt lµ 14 nhþp (tõ 36 lçn/phót xuèng cßn 22 lçn/phót). + Nhãm bönh nh n ARDS, nhþp thë gi m trung b nh 2 ± 1,2 nhþp/phót. - SpO 2 thay æi theo h íng t ng lªn sau khi bönh nh n ¹t ióm Ramsay 3-4 víi sù kh c biöt cã ý nghüa (p< 0,05). - p lùc Ønh êng thë (PIP) gi m ng kó sau khi bönh nh n ¹t ióm an thçn cçn thiõt (p< 0,05).

38 30 25 20 NhÞp thë (nhþp/phót) 15 10 5 0 25,14 Tr íc 21,3 Sau H nh 13: Thay æi vò nhþp thë SpO 2 (%) 100 90 80 95,66 97,4 70 Tr íc Sau H nh 14: Thay æi vò SpO 2 40 35 30 25 PIP (mmhg) 20 15 10 5 0 28,31 Tr íc 25,12 Sau H nh 15: Thay æi vò PIP

39 3.4. Sù thay æi cña khý m u khi bönh nh n ¹t Ramsay 3-4 B ng 10: Sù thay æi cña khý m u tr íc vµ sau khi dïng midazolam vµ fentanyl ChØ sè Trung b nh Cao nhêt ThÊp nhêt p ph Tr íc 7,36 ± 0,09 7,52 7,14 Sau 7,40 ± 0,067 7,58 7,24 >0,05 Tr íc 45,85 ± 19 95 14 PaCO 2 Sau 42,52 ± 14,27 86 24 > 0,05 Tr íc 84,45 ± 28,1 169 41 PaO 2 Sau 102,14 ± 32,98 200 33 < 0,05 HCO 3 Tr íc 26,25 ± 10,5 37,3 9,3 Sau 25,25 ± 7,08 42,6 13,4 > 0,1 Tr íc 93,13 ± 6,38 100 67 SaO 2 Sau 96,58 ± 3,28 100 88 < 0,05 NhËn xðt: - ph thay æi tr íc vµ sau dïng midazolam vµ fentanyl kh«ng cã ý nghüa thèng kª (p > 0,05). - PaCO 2 vµ HCO 3 kh«ng thay æi nhiòu sau khi bönh nh n ¹t ióm Ramsay 3-4 (p > 0,05 vµ > 0,1). - PO 2 vµ SaO 2 thay æi cã ý nghüa tr íc vµ sau khi dïng an thçn gi m au ¹t ióm Ramsay 3-4 (p < 0,05).

40 3.5. LiÒu Midazolam vµ Fentanyl trung b nh theo nhãm tuæi B ng 11: LiÒu midazolam vµ fentanyl trung b nh theo nhãm tuæi Nhãm tuæi Thuèc Midazolam (mg/h) Fentanyl (μg/h) Tõ 18-60 1,06 ± 0,4 18,78 ± 5 > 60 1,04 ± 0,45 18,72 ± 5,5 NhËn xðt: - Kh«ng cã sù kh c biöt cã ý nghüa vò liòu dïng midazolam vµ fentanyl ë hai nhãm tuæi (p>0,05). 3.6. LiÒu Midazolam vµ Fentanyl theo nhãm bönh B ng 12: LiÒu trung b nh/h cña midazolam vµ fentanyl theo c c nhãm bönh BÖnh Thuèc Midazolam (mg/h) Fentanyl (μg/h) COPD 0,96 ± 0,32 18,03 ± 5,2 Shock NK 1,17 ± 0,14 20,90 ± 6,9 ARDS 2,05 ± 0,45 20,50 ± 3,1 Mét sè bönh kh c 1,05 ± 0,31 18,05 ± 4,4 Chung cho têt c c c nhãm bönh 1,02 ± 0,30 19,92 ± 5,2 NhËn xðt: - Nhãm bönh nh n ît cêp COPD cã liòu trung b nh midazolam vµ fentanyl t ng èi thêp h n c c nhãm kh c. - Sù kh c biöt vò liòu midazolam ë nhãm ARDS so víi c c nhãm kh c lµ cã ý nghüa (p < 0,05).

41 - Víi nhãm bönh nh n shock NK, nhãm bönh nh n ît cêp bönh phæi t¾c nghïn m¹n týnh (COPD) vµ mét sè bönh kh c ch a thêy cã sù kh c biöt lín vò liòu dïng hai thuèc trªn. 3.7. LiÒu midazolam vµ fentanyl ë bönh nh n cã suy gan thën B ng 13: LiÒu midazolam vµ fentanyl ë nhãm bönh nh n cã suy gan, thën vµ kh«ng cã suy gan, thën Nhãm bönh Thuèc Kh«ng cã suy gan thën (52 bönh nh n) Cã suy gan thën (9 bönh nh n) Midazolam (mg/h) Fentanyl (μg/h) 1,08 ± 0,03 20,1 ± 3,9 1,05 ± 0,49 19,9 ± 4,5 NhËn xðt: - So s nh liòu midazolam vµ fentanyl trung b nh gi a hai nhãm cã suy gan, thën vµ kh«ng cã suy gan, thën ch a thêy cã sù kh c biöt (p>0,05). 3.8. Thêi gian tønh sau dõng midazolam vµ fentanyl B ng 14: Thêi gian tønh sau dõng midazolam vµ fentanyl Nhãm bönh nh n Suy gan, thën Kh«ng suy gan, thën Chung cho c hai nhãm Thêi gian tønh sau dïng midazolam vµ fentanyl (h) 3,71 ± 0,6 3,4 ± 0,5 3,5 ± 0,5 NhËn xðt: - Thêi gian tønh sau dõng midazolam vµ fentanyl cã xu h íng t ng lªn khi dïng kðo dµi ë nhãm bönh nh n cã suy gan thën. Tuy nhiªn sù gia t ng nµy ch a cã ý nghüa (p > 0,05).

42 3.9. C c t c dông kh«ng mong muèn khi dïng midazolam vµ fentanyl B ng 15: C c t c dông kh«ng mong muèn khi dïng midazolam vµ fentanyl T c dông phô Sè l îng bönh nh n Tû lö % Tôt HA næng (HA max 70 mmhg) 01 1,6 Ch íng bông 07 11,4 Trµo ng îc Kh«ng râ Co th¾t phõ qu n 0 ø äng êm Kh«ng râ Ramsay 5 01 1,6 NhËn xðt: - Tôt huyõt p næng chø gæp ë mét bönh nh n. - Ch íng bông râ trªn l m sµng cã ë 7/61 bönh nh n. - Qu liòu an thçn ( ióm Ramsay 5) cã gæp 1 bönh nh n. 3.10. Héi chøng cai thuèc Ch a thêy cã bióu hiön râ ë bönh nh n nµo trong nhãm nghiªn cøu.

43 Ch ng 4 bμn luën 4.1. T nh h nh chung 4.1.1. Æc ióm cña nhãm bönh nh n nghiªn cøu Trong nghiªn cøu cña chóng t«i, nam chiõm 52/61 bönh nh n (85,3%), tuæi trung b nh lµ 62,5 ± 23,5 trong ã tuæi tõ 18-60 chiõm 47,61%, tuæi thêp nhêt lµ 33 cao nhêt lµ 86. Tû lö nam giíi chiõm a sè cã lï do trong nhãm nghiªn cøu cña chóng t«i, tû lö bönh phæi t¾c nghïn m n týnh (th êng nam giíi bþ m¾c nhiòu h n) chiõm tû lö kh cao (37,7%). Cïng víi nhãm bönh nh n ARDS vµ shock NK tû lö nam còng cao h n n (79% nam ë nhãm ARDS vµ 59% ë nhãm Shock NK). é tuæi trung b nh cña nhãm bönh nh n tham gia nghiªn cøu cña chóng t«i lµ kh cao (62,5 ± 23,5) vµ y còng lµ mét Æc ióm chung cña c c bönh nh n t¹i c c khoa HS néi khoa (c c bönh m n týnh ë ng êi giµ). 37/61 bönh nh n cã l îng protein m u nhá h n 65 g/l. Sè bönh nh n nµy îc truyòn plasma t i vµ albumin human Ó m b o protein m u 65 g/l vµ albumin m u 35 g/l trong suèt qu tr nh iòu trþ. Thêi gian dïng midazolam vµ fentanyl chiõm tû lö kh«ng nhiòu trong thêi gian thë m y (74%) vµ n»m viön (27,2%). 4.1.2. Ph n bè c c nhãm bönh B ng 2 cho thêy sù ph n bè c c nhãm bönh trong nhãm nghiªn cøu, trong ã nhãm ît cêp bönh phæi t¾c nghïn m n týnh (COPD) chiõm tø lö cao nhêt (37,7%). TiÕp Õn nhãm bönh nh n shock NK (18%), nhãm bönh nh n ARDS (11,5%). C c bönh lý kh c 32,8%. ViÖc ph n chia nµy chø cã týnh chêt t ng èi do c c bönh nh n trong nhãm nghiªn cøu a phçn lµ