Daim Ntawv Qhia A ST. JOHN HEALTH SYSTEM. TXOJ CAI KEV PAB NYIAJ Lub Cuaj Hlis 1, 2018

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1 TXOJ CAI/COV CAI KAV TSWJ Daim Ntawv Qhia A ST. JOHN HEALTH SYSTEM TXOJ CAI KEV PAB NYIAJ Lub Cuaj Hlis 1, 2018 Nws yog txoj cai ntawm St. John Health System ("Lub Koom Haum") los ua kom paub tseeb tias ua raws li kev muab kev pab cuam thaum muaj xwm ceev los yog lwm yam kev kho mob uas tsim nyog nyob hauv lub Koom Haum cov chaw. Tsab cai no yog tsim los qhia txog cov kev tsim nyog tau txais kev pab nyiaj txiag rau cov neeg mob uas xav tau kev pab nyiaj txiag thiab tau txais kev pab los ntawm Lub Koom Haum. 1. Txhua yam kev pabcuam nyiaj txiag yuav qhia txog peb kev cog lus thiab kev hwm rau ib tus tib neeg lub meej mom thiab qhov zoo, peb kev txhawj xeeb tshwj xeeb thiab kev sib raug zoo nrog cov neeg nyob hauv kev txom nyem thiab lwm tus neeg raug mob, thiab peb kev cog lus rau kev ncaj ncees thiab kev ua haujlwm saib xyuas. 2. Txoj cai no siv rau tag nrho cov kev pabcuam thaum muaj xwm ceev thiab lwm yam kev pabcuam kho mob uas tsim nyog los ntawm lub Koom Haum, nrog rau cov kws kho mob ntiav tuaj ua haujlwm thiab kev noj qab haus huv ntawm txoj kev coj tus cwj pwm. Tsab cai no tsis siv rau kev them nqi rau cov txheej txheem kev xaiv lossis lwm yam kev saib xyuas uas tsis yog kev pabcuam thaum muaj xwm ceev lossis tshwj tsis yog yam kev kho mob uas tsim nyog. 3. Daim Ntawv Teev Npe Cov Chaw Muab Kev Pabcuam Uas Tau Txais Kev Pab Them Los Ntawm Txoj Cai Kev Pab Nyiaj (Financial Assistance Policy) muaj cov npe ntawm txhua tus neeg muab kev pabcuam uas muab kev saib xyuas nyob rau hauv lub Koomhaum cov chaw ua haujlwm uas qhia meej tias qhov twg tau txais kev pab them thiab qhov twg tsis tau txais kev pab them los ntawm txoj cai kev pab nyiaj. 4. Qhov Kev Pab Nyiaj los ntawm St. John Health System rau cov neeg mob tsuas yog pab them rau tus neeg mob cov nqi uas yuav tsum tau them rau cov kev kho mob uas tau txais nyob rau hauv lub chaw uas St. John Health System yog tus tswv lossis ua tus pab khiav haujlwm txhua nrho los ntawm St. John Health System lossis cov kev kho mob uas muab los ntawm tus kws kho mob uas yog tus neeg ua haujlwm rau St. John Clinic. Kev pab nyiaj txiag uas tau txais los ntawm St. John tsis siv rau cov kev pabcuam tau txais los ntawm cov kws kho mob ywj pheej lossis nyob rau hauv lub chaw kho mob uas St. John Health System tsis yog tus tswv lossis tsis yog tus khiav hauj lwm. TXHAIS COV NTSIAB LUS Rau cov hom phiaj ntawm Txoj Cai no, yuav siv cov ntsiab lus hauv qab no: "501(r)" yog hais txog Tshooj 501(r) ntawm txoj cai Internal Revenue Code thiab cov cai tau tshaj tawm.

2 "Tus Nqi Tsub Feem Ntau" lossis "AGB" txhais tau hais tias, qhov kev kho mob thaum muaj xwm txheej ceev lossis lwm yam kev kho mob uas tsim nyog, tus nqi tsub them feem ntau yuav raug tsub mus rau cov neeg uas muaj kev tuav pov hwm pab them qhov kev kho mob no. "Koog zej zog" txhais tau hais tias St. John Health System yog tsim muaj los ntawm 6 lub tsev kho mob loj nyob rau hauv Northeastern Oklahoma nrog rau txhua qhov chaw pab rau lawv cov zej zog ib puag ncig. St. John Medical Center (Tulsa) St. John Owasso St. John Broken Arrow St. John Sapulpa Jane Phillips Medical Center (Bartlesville) Jane Phillips Nowata St. John Medical Center yog lub chaw pab tswv yim kev xa mus rau lwm lub koom txoos thiab kho mob kev raug mob thoob plaws hauv thaj tsam Northeastern Oklahoma, nrog rau Kansas, Arkansas thiab Missouri.Qhov cheeb tsam pabcuam tseem ceeb yog lub Nroog Tulsa thiab cov nroog nyob ib puag ncig. St. John Owasso yog ib lub chaw kho mob tsis yog kev lag luam rau Owasso, Oklahoma, thiab cov zej zog ib puag ncig. St. John Broken Arrow yog qhov chaw kho mob uas tsis yog rau kev lag luam rau Broken Arrow, Oklahoma, thiab cov zej zog ib puag ncig. St. John Sapulpa yog lub tsev kho mob tsis yog kev ua lag luam nyob hauv Sapulpa, Oklahoma, thiab cov zej zog ib puag ncig. Lub chaw Jane Phillips Medical Center feem ntau yog ua hauj lwm pab hauv Nroog Washington thiab nws cov cheeb tsam ib puag ncig nrog rau Nowata thiab Osage. Jane Phillips Nowata Inc. yog ib qho chaw muab kev pab kho mob tseem ceeb rau sab qaum teb ntawm Oklahoma, tshwj xeeb tshaj yog nyob rau hauv cheeb tsam Nroog Nowata. "Kev Kho Mob Thaum Muaj Xwm Ceev" txhais tau hais tias qhov kev kho mob rau tus mob uas muaj tus cim mob kev mob hnyav (xws li mob hnyav) xws li yog tias tsis tau txais kev kho mob sai yuav ua rau muaj kev puas tsuaj rau lub cev tsis ua hauj lwm, lossis yuav ua rau tej yam khoom hauv nruab nrog cev tsis ua hauj lwm los sis qee feem, los sis yuav ua rau tus neeg mob muaj mob nyhav. "Qhov Kev Kho Mob Uas Tsim Nyog" txhais tau tias yog qhov kev kho mob uas tau kev txiav txim siab tias yuav tsum tau txais kev kho mob tom qab kev txiav txim siab kev soj ntsuam nqi kho mob los ntawm tus kws kho mob uas tau ntawv tso cai los sib tham nrog tus kws kho mob uas saib xyuas. "Lub Koom Haum" txhais tau hais tias yog St. John Health System. "Tus neeg mob" txhais hais tias cov neeg uas tau txais kev kho mob thaum muaj xwm ceev los yog kev kho mob uas yuav tsum tau nyob rau hauv lub Koom Haum thiab tus neeg uas muaj feem xyuam rau kev them nyij tus neeg mob cov nqi kho mob. Txoj Cai Kev Pab Nyiaj Tau Muab Kev pab nyiaj txiag uas tau piav qhia hauv tshooj no tsuas yog siv rau cov Neeg Mob hauv Zej Zos: 1. Cov neeg mob uas khwv tau nyiaj tsawg dua los sis sib npaug li ntawm 250% ntawm Tsoomfwv Qib Kev Txom Nyem (FPL), yuav tsim nyog rau kev tshem tawm feem nqi

3 tsub uas yog qhov kev pab kho mob 100% uas yog Tus Neeg Mob muaj lub luag haujlwm them nyiaj rau feem uas seem ntawv los ntawm nyiaj tuav pov hwm kho mob, yog tias muaj. 2. Qhov qis tshaj plaws, Cov Neeg Mob uas khwv tau nyiaj qis dua 250% ntawm FPL, tiam sis tsis tshaj 400% ntawm FPL, yuav tau txais qhov txo nqi ib feem ntawm cov nqi tsub rau cov kev pabcuam uas tau txais ces Tus Neeg Mob muaj lub luag haujlwm them tus nqi uas tshuav ntawv los ntawm pob nyiaj tuav pov hwm kev kho mob, yog tias muaj. Tus neeg mob uas tsim nyog rau qhov kev txo nqi yuav tsis raug them ntau dua li ntawm AGB tsub nqi tsub. Tus nqi txo yog li nram qab no: 251% - 300% FPL Base = 80% tus nqi txiav tawm 301% - 350% FPL Base = 75% tus nqi txiav tawm 351% - 399% FPL Base = 70% tus nqi txiav tawm 3. Cov neeg mob uas xav tau kev pab nyiaj txiag uas muaj nyiaj khwv tau ntau dua li 400% ntawm FPL tej zaum yuav tsim nyog tau txais kev pom zoo los ntawm "Kev Soj Ntsuam" rau qee qhov kev txo nqi ntawm cov kev pabcuam los ntawm Lub Koom Haum raws kev soj ntsuam tseem ceeb txog ntawm lawv qhov kev muaj peev xwm them. Pawg Neeg Ntsuam Xyuas Kev Pab Nyiaj Txiag (Financial Counseling Committee Committee) yuav siv Tus Nqi Se Nyiaj Khwv Tau (DTI) los txiav txim seb kev pabcuam nyiaj txiag puas yuav raug pom zoo rau cov neeg mob uas khwv tau nyiaj ntau dua li 400% ntawm Tsoomfwv Qib Kev Txom Nyem. Tus neeg mob uas tsim nyog rau (Kev Soj Ntsuam) qhov kev txo nqi yuav tsis raug them ntau dua li ntawm AGB tus nqi tsub. 4. Kev tsim nyog rau kev pab nyiaj txiag yuav tsum raug txiav txim siab rau txhua qhov nyiaj tshuav uas tus neeg mob yuav tau them. 5. Kev tsim nyog rau kev pab nyiaj txiag yuav raug txiav txim siab ntawm txhua qhov chaw hauv cov nyiaj tau los thiab tej zaum yuav siv cov lus nug txog kev tsim nyog los txiav txim qhov kev tsim nyog txawm tias tus neeg thov tsis muaj peev xwm ua kom tiav daim ntawv thov nyiaj pab ("FAP Daim Ntawv Thov"). 6. Rau cov hom phiaj ntawm kev pab cov neeg mob uas xav tau kev pab nyiaj txiag, tej zaum St. John Health System yuav siv ib tog neeg sab nrauv los ntsuam xyuas cov neeg mob cov ntaub ntawv los txheeb xyuas kev xav tau kev pab nyiaj txiag. Qhov kev ntsuam xyuas no siv cov qauv kev lag luam fab kev kho mob, kev khwv yees raws li cov ntaub ntawv teev tseg nyob rau hauv cov databases. Cov qauv no yuav txuas nrog cov ntaub ntawv teev tseg hauv pej xeem cov ntaub ntawv los xam cov qhab nia lub peev xwm kev khwv nyiaj txiag uas suav nrog qhov kwv yees rau cov nyiaj khwv tau, cov khoom muaj nqis thiab kev ua lag luam. Tus qauv txoj cai tswj yog tsim los ntsuam xyuas txhua tus neeg mob kom mus raws tib tug qauv thiab tseem muaj kev tiv thaiv keeb kwm kev pab nyiaj txiag uas pom zoo rau lub Health Ministry. Tus qauv kev khwv yees ua ntej yuav pab ua rau St. John Health System soj ntsuam seb tus neeg mob puas txawv ntawm lwm tus neeg mob uas muaj keeb kwm tsim nyog rau kev pab nyiaj txiag raws li FAP Daim Ntawv Thov. 7. Tom qab kev siv zog ua kom paub meej txog cov kev pabcuam, cov qauv kev khwv yees yuav qhia txog kev pabcuam nyiaj txiag rau cov neeg mob uas tsim nyog tau txais nyiaj txiag pab. Thaum txoj kev khwv yees yog lub hauv paus rau kev tsim nyog tau txais kev pab nyiaj, ib qho kev txo tus nqi kom tsim nyog raws li tus qhab nia yuav muab rau cov kev pab kho mob uas tsim nyog rau cov hnub dhau los nkaus xwb. Rau cov neeg mob tsis tau txais 100% kev pab dawb, tsab ntawv yuav tsum raug sau qhia rau tus neeg mob

4 txog theem ntawm kev pab nyiaj txiag uas tau txais thiab muab cov lus qhia txog kev txiav txim siab li cas. 8. Yog tias tus neeg mob tsis tsim nyog raws li txoj cai kev khwv yees ua ntej txog kev tsim nyog tau txais uas tau teev tseg, tus neeg mob tseem yuav raug muab xam rau kev pab nyiaj txiag raws li FAP daim ntawv thov. 9. Ntxiv rau qhov kev siv tus qauv kev khwv yees ua ntej tau hais saum toj saud, cov kev khwv yees pabcuam nyiajtxiag yuav tsum tau raug muab 100% ntawm cov kev pabcuam dawb nyob rau hauv cov xwm txheej nram no: a. Cov neeg mob tau ploj tuag uas St. John Health System tau xyuas tias tsis muaj ib qho av thiab tsis muaj tus txwj nkawm tseem muaj txoj sia nyob. b. Cov neeg mob uas tsim nyog rau Medicaid los ntawm lwm lub xeev uas Lub Chaw Saib Xyuas Kev Noj Qab Haus Huv tsis yog ib tus neeg koom tes uas koom nrog thiab tsis npaj siab los ua tus muab kev pab cuam. c. Cov neeg mob uas tsim nyog rau lwm cov kev pabcuam hauv tsoomfwv, xws li nyiaj muas noj, nyiaj pab tsev, thiab Kev Pabcuam Rau Cov Menyuam Mos thiab Menyuam Yaus (WIC). 10. Tus txheej txheem rau cov Neeg Mob thiab cov tsev neeg rau kev foob lub Koom Haum qhov kev txiav txim siab txog kev tsis tsim nyog rau kev pab nyiaj txiag yog raws li nram no: a. Cov neeg mob uas tau txais ib daim ntawv tsis kam muab kev pab rau lawv daim ntawv thov kev pabcuam raug txhawb nqa kom rov ua daim ntawv tsis txaus siab tsis pub dhau kaum-plaub (14) hnub tom qab tau txais tsab ntawv ceeb toom kev txiav txim siab yog tias muaj tej yam txheej xwm ntxiv lossis ntaub ntawv ntxiv hais txog lawv qhov teeb meem nyiaj txiag uas raug nthuav tawm. b. Txhua qhov kev txiav txim siab yuav raug pom los ntawm St. John Health System pawg neeg saib xyuas ntawv kev tsis txaus siab txog kev pabcuam nyiaj txiag, thiab qhov kev txiavtxim siab ntawm pawg saib xyuas yuav raug xa mus rau tus neeg mob lossis tsev neeg uas tau ua daim ntawv tsis txaus siab tsis pub dhau plaub caug tsib (45) hnub tomqab tau txais daim tsis txaus siab. Lwm Yam Kev Pab rau Cov Neeg Mob Tsis Tsim Nyog Rau Cov Kev Pab Nyiaj Cov neeg mob uas tsis tsim nyog tau txais kev pab nyiaj, raws li tau hais los saum toj no, tseem tsim nyog tau txais lwm hom kev pab los ntawm Lub Koom Haum. Hauv kev txaus siab ntawm kev ua tiav, lwm hom kev pabcuam uas raug teev tseg ntawm no, txawm tias lawv tsis yog raws li kev xav tau thiab tsis yog yuav tsum tau ua raws li 501(r), tab sis tau muab tso rau ntawm no rau lub zej zog txoj kev yooj yim rau kev tau txais kev pab los ntawm St. John Health System. 1. Cov Neeg Mob Tsis Muaj Ntawv Pov Hwm Kho Mob uas tsis tsim nyog tau txais kev pab nyiaj txiag yuav tau txais kev luv nqi 50% txiav tawm ntawm tag nrho cov nqi tsub them thiab yuav muab siv rau qhov nyiaj tshuav ntawm tus nqi thaum lub sij hawm tsim daim ntawv tsub nqi kawg nkaus. 2. Cov neeg mob tsis muaj ntawv kho mob yuav tau txais tus nqi txo tam sim ntawd li ntawm 10% yog tias qhov nyiaj tshuav tau them tag nrho thaum lub sijhawm ua haujlwm. Cov nqi txo tam sim ntawd yuav muab pub dawb ntxiv rau cov nqi tsis muaj kev pov hwm.

5 Cov Kev Txwv ntawm Cov Nyiaj Them Nqi rau Cov Neeg Mob Uas Muaj Cai Tau Txais Nyiaj Pab Cov neeg mob uas tau txais kev pabcuam Nyiaj yuav tsis raug them tus nqi ntau tshaj li AGB rau thaum muaj mob xwm ceev thiab lwm yam kev kho mob uas tsim nyog thiab tsis ntau tshaj tag nrho cov nqi kho mob rau lwm yam kev kho mob. Lub Koom Haum xam cov feem pua ib los sis ntau qhov AGB uas siv txoj kev "saib rov tom qab" thiab suav nrog Medicare tus nqi-rau-kev pab cuam thiab tag nrho cov ntawv kho mob ntiag tug uas them nyiaj rau lub Koomhaum, tag nrho raws li 501(r). Tuaj yeem thov tau ib daim ntawv luam pub dawb piav qhia txog kev xam AGB thiab feem pua los ntawm kev hu rau St. John Health System Lub Tuam Tsev Pab Tswv Yim Fab Nyiaj Txiag. Kev Thov Kev Pab Nyiaj thiab Lwm Cov Kev Pab Tej zaum Tus Neeg Mob yuav tsim nyog tau txais kev pab nyiaj txiag los ntawm kev ua ntawv thov kev pab nyiaj txiag uas yog xa Daim Ntawv Thov FAP uas ua tau tiav. Tej zaum Tus Neeg Mob yuav raug tsis kam lees kev pab nyiaj yog tias Tus Neeg Mob muab cov lus qhia tsis tseeb rau hauv FAP Daim Ntawv Thov lossis yog hais txog qhov kev khwv yees kev tsim nyog tau txais. FAP Daim Ntawv Thov thiab FAP Daim Ntawv Thov Cov Lus Qhia muaj nyob hauv cov chaw hauv qab no. 1.Cov Tuam Tsev Saib Xyuas Neeg Mob hauv txhua lub chaw hauv SJHS 2.Lub Chaw Pab Tswv Yim Fab Nyiaj Txiag 3.Lub Chaw Ua Lag Luam Loj 4.Lwm lub tuam tsev uas us dej num kev sau npe neeg mob 5.Cov koom haum lossis cov neeg koom tes ua lag luam sab nraud 6.St. John Health System lub Vev Xaib Kev Tsub thiab Sau Nqi Cov kev nqis tes uas lub Koom Haum no yuav tau ua thaum tsis them nqi tau muab piav qhia nyob rau hauv ib txoj cai kev tsub thiab sau nqi. Tuaj yeem thov tau ib tsab ntawv luam pub dawb ntawm txoj cai kev tsub thiab sau nqi los ntawm kev hu rau St. John Health System Lub Tsev Ua Lag Luam Loj ntawm (918) Kev Txhais Lus Txoj cai no yog tsim los ua kom raws li 501(r), tshwj tsis yog tias tau qhia tseg tshwj xeeb lawm. Tsab cai no, nrog rau tag nrho cov txheej txheem uas tsim nyog, yuav tsum tau txhais thiab siv raws li 501(r) tshwj tsis yog tias tau qhia lwm yam tshwj xeeb.

6 Daim ntawv qhia B

7 ST.JOHN HEALTH SYSTEM DAIM NTAWV TEEV COV NPE NTAWM COVNEEG MUAB KEV PAB CUAM UAS PAB THEM LOS NTAWM TXOJ CAI KEV PAB NYIAJ Kaum Ib Hlis 1, 2018 Per Reg. Sec.1.504(r)-4(b)(1)(iii)(F) thiab Ntawv Ceeb Toom , daim ntawv teev npe no qhia meej cov neeg muab kev pabcuam kho mob xwmtxheej ceev thiab kev khomob uas yuav tsum tau muaj nyob rau hauv lub tsev khomob uas raug them los ntawm Txoj Cai Kev Pabcuam Nyiaj Txiag (Financial Assistance Policy - FAP). Tsuas yog cov chaw, cov kws kho mob thiab lwm cov neeg muab kev pab kho mob uas teev rau hauv kab ntawv hu ua "cov neeg pabcuam uas tau kev pab them los ntawm FAP" yog tau txais kev pab them los ntawm txoj cai kev pab nyiaj txiag. Tag nrho lwm cov kws kho mob thiab lwm tus neeg muab kev pab cuam hauv St. John wholly-owned cov chaw los yog lwm cov uas tsis yog-st. John cov chaw kho mob yuav tsis tau txais kev pab them los ntawm Txoj Cai Kev Pab Nyiaj. Daim ntawv teev cov npe ntawm Cov Neeg Muab Kev Pab Cuam uas tsis tau txais kev pab them los ntawm txoj cai FAP yog tsim los ua daim sawv cev, tab sis tsis tau yog suav tag nrho cov neeg muab kev pabcuam uas tsis tau txais kev pab them los ntawm Txoj Kev Pab Nyiaj..Cov Neeg Muab Kev Pab Cuam uas tau txais kev pab them los ntawm txoj cai FAP St. John Medical Center - facility charges St. John Owasso - facility charges St. John Sapulpa - facility charges St. John Broken Arrow - facility charges Jane Phillips Medical Center -facility charges Jane Phillips Nowata - facility charges All physicians and Providers doing business as St. John Clinic, including: OMNI Medical Group Family Medical Care Associates St. John Physicians - Emergency Care and Specialists St. John Anesthesia St. John Urgent Care Tulsa St. John Urgent Care Sand Springs St. John Urgent Care Broken Arrow St. John Urgent Care Claremore St. John Clinic Bartlesville After Hours Bluestem Cardiology Cov Neeg Muab Kev Pab Cuam uas tsis tau txais kev pab them los ntawm txoj cai FAP EMSA and all ground and air ambulance and medical transport services Tulsa Radiology Associates Oklahoma Cancer Specialists and Research Institute Surgery Inc. Tulsa Bone and Joint, including Union Pines Surgery Center and TBJ Ortho Urgent Care Urology Associates All Saints Durable Medical Equipment Memorial Surgery Center St. John Rehabilitation Hospital, affiliated with HealthSouth Fresenius Medical Care of Tulsa Prairie House Assisted Living Center Corner Stone Long Term Acute Care Hospital Txhua tus neeg ua hauj lwm thiab saib xyuas hauv St. John - wholly lub tsev kho mob thiab cov chaw kho mob uas tsis yog cov neeg ua haujlwm ntawm cov koom haum ua

8 Bluestem Emergency Management Regional Medical Lab lag luam raws li "St. John Clinic "