IZBOLJŠANJE KAKOVOSTI STORITEV V CENTRALNI STERILIZACIJI V KLINIČNEM CENTRU LJUBLJANA

Transcription

1 UNIVERZA V MARIBORU FAKULTETA ZA ORGANIZACIJSKE VEDE Smer: Organizacija dela IZBOLJŠANJE KAKOVOSTI STORITEV V CENTRALNI STERILIZACIJI V KLINIČNEM CENTRU LJUBLJANA Mentor: izred. prof. dr. Janez Marolt Kandidat: Jolanda Lampič KRANJ, MAJ 2007

2 ZAHVALA Zahvaljujem se mentorju dr. Janezu Maroltu za vso pomoč in napotke pri nastajanju diplomskega dela. Zahvaljujem se lektorici Urški Ščavničar Cunder,univ.prof.slovenskega jezika, ki je lektorirala mojo diplomsko nalogo. Zahvaljujem se domačim za strpnost in razumevanje v času mojega študija in pri izdelavi diplomskega dela. Predvsem pa velja zahvala možu Valentinu za moralno in tehnično pomoč pri nastajanju tega diplomskega dela, kakor tudi sinovoma Jaku in Luku za njuno potrpežljivost.

3 POVZETEK Z diplomskim delom smo želeli predstaviti trenutno stanje postopkov in procesov dela v Centralni sterilizaciji Kliničnega centra Ljubljana. V predstavljeni problematiki, ki se kaže predvsem v ročnem vnašanju podatkov iz pisne oblike v različne računalniške programe, prihaja do pogostih napak, ki v končni fazi rezultirajo kot napačen izpis stroškov za posameznega naročnika sterilizacijskih storitev. Vsaka napaka, ki je posledica napačnega vnosa, zahteva zamudno iskanje med številnimi različnimi oblikami naročilnic, ki so arhivirane samo glede na datum vnosa naročilnice. Kot rešitev za prikazano situacijo v centralni sterilizaciji je v diplomskem delu predstavljena možnost posodobitve procesa sterilizacije z računalniškim programom, ki omogoča celostno spremljanje vseh postopkov, materialov, aparatur in zaposlenih, ki so sestavni elementi procesa sterilizacije. Pri tem je bistvenega pomena sledljivost proizvoda. Pomen slednjega je v sledenju naših proizvodov od sprejema v postopek sterilizacije do izdaje sterilnega proizvoda uporabniku. Z druge strani pa sledljivost pomeni vpogled tudi v obratni smeri od uporabnika do procesa proizvodnje, sterilizacije. Omogočanje sledljivosti sterilizacijskih proizvodov je bistvenega pomena za dvig kakovosti na področju sterilizacije. S takšno posodobitvijo bi bil poenostavljen tudi vnos podatkov za obračun in arhiviranje storitev centralne sterilizacije. Ključne besede: kakovost zdravstvenih storitev, sterilizacija, sterilni proizvodi, sledljivost, računalniška podpora, naročilnice. ABSTRACT In this degree, we wanted to present the state of the procedures and processes which are momentarily held in Central Sterilization Department of Clinical Center of Ljubljana. It shows that in the procedure of mostly manual entering of the data from hard copy documents to various computer programs, it comes to frequent mistakes, finally resulting as a wrong cost printout for particular clients of sterilization services. Each error, which is a consequence of a wrong manual data entering is a very time-consuming procedure of searching among different order forms, which are recorded only according to the date of entering. In the degree a possible solution for the above presented problem in Central sterilization department is shown by modernizing the process of sterilization with a computer program, which would enable an entire monitoring of all procedures, materials, equipment and employees, who are integrant elements of the process of sterilization. The most important in the process is tracking of the product. The product has to be tracked from the point of entering the process of sterilization to the

4 point of issuing the sterile product to the user. The tracking needs to enable control in the opposite way as well, from the user to the process of sterilisation. Enabling the tracking of the sterile products is crucial for bringing the quality of sterilization to a higher level. With this kind of improvement the data entering for calculating and archiving of the services of Central sterilization department would be simplified as well. Key words: quality of health services, sterilization, sterile products, tracking, computer support, order forms.

5 KAZALO 1.UVOD PREDSTAVITEV KLINIČNEGA CENTRA LJUBLJANA PREDSTAVITEV OSKRBOVALNIH SLUŽB KLINIČNEGA CENTRA PREDSTAVITEV OS KC - CENTRALNA STERILIZACIJA PREDSTAVITEV VLOGE IN DEJAVNOSTI CENTRALNE STERILIZACIJE V OKVIRU KLINIČNEGA CENTRA TEORETIČNA OSNOVA KAKOVOST ZDRAVSTVENE DEJAVNOSTI PROBLEMATIKA KAKOVOSTI STERILIZACIJSKIH STORITEV BOLNIŠNIČNE OKUŽBE STERILIZACIJA NORMATIVI, STANDARDI IN SMERNICE OBLIKE STERILIZACIJSKIH POSTOPKOV DEZINFEKCIJA PRIPOMOČKOV POSNETEK OBSTOJEČEGA STANJA V CENTRALNI STERILIZACIJI PROSTORSKA DELITEV STERILIZACIJE NAROČANJE MATERIALOV ZA POTREBE CENTRALNE STERILIZACIJE KONTROLE STERILIZACIJSKIH POSTOPKOV VALIDACIJA POSTOPKOV V STERILIZACIJI EVIDENTIRANJE STERILIZACIJSKIH POSTOPKOV OBRAČUN STERILIZACIJSKIH STORITEV ANALIZA PROBLEMATIKE V CENTRALNI STERILIZACIJI TRANSPORT V CENTRALNI STERILIZACIJI NAROČANJE STERILNEGA MATERIALA SESTAVA SETOV IN OPERACIJSKIH PAKETOV PREDSTAVITEV STERIGEST PROGRAMA STERIGEST SYSTEM KOT SISTEM ZA NADZOR STERILIZACIJE CALIVAC - SENZOR SLEDLJIVOST VKLJUČEVANJE CELOVITEGA RAČUNALNIŠKEGA PROGRAMA V CENTRALNI STERILIZACIJI IZBOLJŠAVE IN PREDNOSTI UVEDBE CELOVITE RAČUNALNIŠKE PODPORE V PROCESU CENTRALNE STERILIZACIJE POGOJI ZA UVEDBO RAČUNALNIŠKE PODPORE POVEZOVANJE STERILIZACIJSKIH ENOT ZAKLJUČEK LITERATURA SEZNAM SLIK SEZNAM TABEL... 72

6 1.UVOD 1.1. PREDSTAVITEV KLINIČNEGA CENTRA LJUBLJANA V diplomskem delu smo se osredotočili na največji javni zdravsteni zavod v Sloveniji - Klinični center Ljubljana. Po zadnjih podatkih je v Kliničnem centru Ljublana zaposlenih ljudi, v samih Oskrbovalnih službah KC pa 643 ljudi, medtem ko je v centralni sterilizaciji zaposlenih 46 ljudi (vir: podatki Kadrovske službe Kliničnega centra Ljubljana, januar 2007).»Klinični center Ljubljana je javni zavod, ki opravlja zdravstveno dejavnost na sekundarni in terciarni ravni ter izobraževalno in raziskovalno dejavnost na področju zdravstva.«(vir: Statut Kliničnega centra Ljubljana). Temeljno dejavnost izvajajo strokovno organizacijske enote: klinike, klinični inštituti, klinični oddelki, centri in službe. Strokovne organizacijske enote so glede na skupne strokovne in ekonomske interese povezane v strokovno-poslovne skupnosti (SPS). Upravljavski organi posameznih SPS so zastopani v strokovno-poslovnemu svetu, strokovnemu direktorju in poslovnemu direktorju. Posamezne klinike, klinične inštitute in klinične oddelke vodijo predstojniki, posamezne centre, službe pa vodijo vodje le-teh. Leta 1994 so bile v Kliničnem centru Ljubljana ustanovljene Oskrbovalne službe Kliničnega centra. OS KC 8% Klinični center 92% Slika 1: Delež zaposlenih v Oskrbovalnih službah v celotnem Kliničnem centru Jolanda Lampič: Izboljšanje kakovosti storitev v Centralni sterilizaciji v Kliničnem centru Ljubljana stran 1

7 1.2. PREDSTAVITEV OSKRBOVALNIH SLUŽB KLINIČNEGA CENTRA Dejavnosti, ki potekajo v oskrbovalnih službah, so sledeče: oskrba s sterilnim materialom, prevoz in spremstvo bolnikov, higienska oskrba prostorov in opreme, oskrba z bolniškim perilom in zaščitnimi delovnimi oblačili za zaposlene, transport diagnostičnega materiala in bolniške dokumentacije ter kurirskih opravil, gospodinjska opravila na oddelkih, gospodarjenje s skupnimi prostori, informativne dejavnosti za bolnike, njihove bližnje in obiskovalce, kontrola pitne vode in ekologija v smislu namenskega zbiranja in ločevanja odpadkov. Oskrbovalne službe Kliničnega centra v sestavi služb: centralna sterilizacija, centralna kurirska in gospodinjska služba, služba za higieno prostorov in opreme, služba za spremstvo bolnikov, gospodarjenje s skupnimi prostori, upravljanje in vodenje, so delovale do decembra Z decembrom 2006 pa so se službe reorganizirale oziroma se je njihova dejavnost razširila. Nova sestava zajema naslednje službe: centralna sterilizacija, centralna kurirska in gospodinjska služba, služba za higieno prostorov in opreme, služba za spremstvo bolnikov, služba za splošne informacije, upravljanje s skupnimi prostori, informatorji receptorji, telefonsko posredovanje telefonisti posredovalci informacij, oskrba s perilom: šivalnica, služba za ekologijo v zdravstvu: kontrola kvalitete vode, zraka in odpadkov, DDD dezinfekcija, dezinsekcija in deratizacija, upravljanje in vodenje. Poslanstvo Oskrbovalnih služb Kliničnega centra Ljubljana je v tem, da s svojim delovanjem neposredno ob bolniku ustvarjajo takšne pogoje dela, da lahko zdravstveni delavci in ostali zdravstveni sodelavci nemoteno opravljajo svojo temeljno dejavnost, ki se odvija v okviru klinik, kliničnih inštitutov, centrov in služb. Za izvajanje nalog v oskrbovalnih službah je potrebno poznavanje in razumevanje procesov, ki potekajo v zdravstveni obravnavi kot temeljni dejavnosti zavoda.. Jolanda Lampič: Izboljšanje kakovosti storitev v Centralni sterilizaciji v Kliničnem centru Ljubljana stran 2

8 OS KC-CS 7% OS KC 93% Slika 2: Delež zaposlenih v Centralni sterilizaciji v celotnih OS KC 1.3. PREDSTAVITEV OS KC - CENTRALNA STERILIZACIJA Čeprav naša dejavnost, dejavnost centralne sterilizacije, neposredno ne sodeluje pri samem procesu zdravljenja, smo pa posredno nepogrešljivi pri vseh oblikah zdravstvene dejavnosti oziroma temeljnih dejavnosti Kliničnega centra Ljubljana. To trditev dokazuje že sama zgodovinska prisotnost sterilizacije v zdravstveni dejavnosti. V preteklem obdobju je bila Centralna sterilizacija tako strokovno kot ekonomsko del SPS Kirurške klinike. Z ustanovitvijo oskrbovalnih služb pa je postala del le-teh, s smiselno obrazložitvijo podporne, oskrbovalne dejavnosti. Centralna sterilizacija je ena izmed pomembnih dejavnosti v smislu podpore v skupni zdravstveni dejavnosti našega zavoda. Vse oblike sterilizacije se neposredno (plazma in parna sterilizacija) ali posredno (plinska sterilizacija) izvajajo pri nas. Sterilizacija je ena izmed nepogrešljivih dejavnosti vsake bolnišnične ustanove oziroma vsake zdravstvene dejavnosti. Centralna sterilizacija kot taka je v svoji zgodovini delovanja v okviru Kliničnega centra Ljubljana imela predhodno svoje mesto v okviru kirurgije, s katero je funkcijsko zelo povezana še danes. V letu 1994 pa so, v okviru reorganiziranja in centralizacije vseh podpornih dejavnosti v smislu podpore primarni zdravstveni dejavnosti, tudi centralno sterilizacijo vključili v krog na novo ustanovljenih Oskrbovalnih služb Kliničnega centra Ljubljana. Jolanda Lampič: Izboljšanje kakovosti storitev v Centralni sterilizaciji v Kliničnem centru Ljubljana stran 3

9 V centralni sterilizaciji je zaposlenih 46 ljudi, iz grafa pa je razvidna razmejitev med spoloma glede na področja dela. Največji odstotek zaposlenih predstavlja ženska populacija, kar je ena od specifičnih lastnosti zaposlovanja v zrdavstvu moški ženske srednji kader administracija vodstvo CS Slika 3: Struktura zaposlenih glede na spol v centralni sterilizaciji IZOBRAZBENA STRUKTURA Izobrazbena struktura, ki je razvidna iz sledeče tabele, kaže, da največji delež pripada tako imenovanemu srednjemu kadru s V. stopnjo izobrazbe. Ta največji delež zajema poleg zdravstvenih tehnikov oziroma srednjih medicinskih sester še laborantske, kemijske in sanitarne tehnike. V preteklosti je veljalo, da se v sterilizacijah na splošno zaposlujejo zdravstveni delavci, ki zaradi svojih zdravstvenih težav ne zmorejo dela na oddelkih in ostalih enotah zdravstvene nege. Tega stereotipa se skušamo znebiti, kajti tudi delo v sterilizaciji je tako fizično kot tudi psihično obremenjujoče za vsakega posameznika. Poleg srednjega zdravstvenega kadra pa sorazmerno velik delež zajemajo tudi bolniške strežnice in bolničarke, katerih osnovna dejavnost je pomoč na različnih manj zahtevnih deloviščih oziroma pri izvedbi transportne dejavnosti v celotnem procesu sterilizacije. Jolanda Lampič: Izboljšanje kakovosti storitev v Centralni sterilizaciji v Kliničnem centru Ljubljana stran 4

10 Stopnja izobrazbe Število zaposlenih Delež v % I - II ,9 III.-IV. 4 8,7 V ,9 VI. 2 4,3 VII. 1 2,2 VIII.-IX. 0 0 Tabela 1: Izobrazbena struktura v centralni sterilizaciji 1.4. PREDSTAVITEV VLOGE IN DEJAVNOSTI CENTRALNE STERILIZACIJE V OKVIRU KLINIČNEGA CENTRA S T O R IT V E C E N T R A L N E S T E R IL IZ A C IJ E N O T R A N J I U P O R A B N IK I Z U N A N J I U P O R A B N IK I O D D E L K I, IN Š T IT U T I in S L U Ž B E O P E R A C IJ S K E E N O T E S T E R IL N I IN Š T R U M E N T I P O S A M E Z N O A L I V S E S T A V I S T E R IL N IH S E T O V S T E R IL N I S A N IT E T N I M A T E R IA L S T E R IL N E O P E R A C IS K E T A S E S T E R IL N I S A N IT E T N I M A T E R IA L S T E R IL N I IN Š T R U M E N T I P O S A M E Z N O A L I V S E S T A V I S T E R IL N IH S E T O V S T E R IL N I S A N IT E T N I M A T E R IA L Slika 4: Dejavnost Centralne sterilizacije v okviru Kliničnega centra Ljubljana Jolanda Lampič: Izboljšanje kakovosti storitev v Centralni sterilizaciji v Kliničnem centru Ljubljana stran 5

11 Centralna sterilizacija v okviru dejavnosti celotnega Kliničnega centra Ljubljana opravlja dejavnost različnih postopkov sterilizacije in temodezinfekcije. S svojim 71% deležem strojne opreme namenjene za to dejavnost opravlja 77% vseh sterilizacij za potrebe Kliničnega centra Ljubljana. Ostali manjkajoči delež sterilizacij opravljajo dislocirane enote sterilizacij s svojo razpoložljivo opremo. Trend delovanja vseh podpornih dejavnosti, ki s svojim delovanjem podpirajo primarno poslanstvo naše ustanove, stremi k centralizaciji. Tako se tudi na področju, sterilizacije dogajajo spremembe v smislu centraliziranja. Prvi korak na tem segmentu reorganizacije predstavlja mesečno strokovno srečanje vodij vse enot sterilizacij, ki delujejo v okviru Kliničnega centra Ljubljana. V centralni sterilizaciji se izvajata dve obliki sterilizacij: parna sterilizacija, plazma sterilizacija. Za plinsko sterilizacijo pa material pripravijo in pošljejo na Zavod RS za transfuzijsko medicino. Del dejavnosti predstavlja tudi distribuiranje sterilnega sanitetnega materiala. Slednja dejavnost pa se preko interne transportne službe dopolnjuje v celotno oskrbo oddelkov in operaciskih dvoran s sterilnim sanitetnim materialom. V tem segmentu se v centralni sterilizaciji sterilizirajo posamezni sanitetni izdelki preko kapacitete lastnih avtoklavov ali pa se poslužujejo možnosti naročanja t. i. industrijsko steriliziranega sanitetnega materiala, ki ga preko posebnega računalniškega programa (WIN PIS) naročajo pri dobaviteljih,ki so določeni z javnimi razpisi. Naročila, ki jih naredimo po slednjem sistemu, niso samo za posameznega naročnika, ampak so na podlagi večjega naročila za kratkoročno zalogo v skladišču sterilnega materiala centralne sterilizacije in za nadaljno distribucijo do uporabnika po principu dnevnega naročila preko naročilnic. Poleg teh dejavnosti izvaja centralna sterilizacija tudi termodezinfekcijo inštrumentov in pripomočkov kakor tudi kemično dezinfekcijo anestezijskih in ostalih medicinskih pripomočkov. Dejavnost sterilizacije materialov in izvajanje storitev na tem področju v Kliničnem centru Ljubljana se poleg osrednje enote, to je centralne sterilizacije, izvaja še na nekaterih dislociranih enotah, ki organizacijsko ne sodijo niti k centralni sterilizaciji niti k oskrbovalnim službam ampak so sestavni del kliničnih oddelkov oziroma operacijskih enot. Jolanda Lampič: Izboljšanje kakovosti storitev v Centralni sterilizaciji v Kliničnem centru Ljubljana stran 6

12 Tako se dejavnost sterilizacije izvaja še v/na: - centralnem operacijskem bloku in njenih enotah: - COB, - CUB, - opekline in plastika, - otroška operacijska, - ortopedski kliniki, - ginekološki kliniki, - ORL kliniki, - stomatološki kliniki, - maksilofacialni kliniki. Seveda je potrebno poudariti, da so vse te enote sterilizacij precej manjšega obsega, tako glede strojne opreme kot tudi glede na delež opravljenih storitev. A B C D E ENOTA POVRŠINA (m 2 ) ZAPOSLENI (št.) Inštalirana prostornina avtoklavov(l) Povprečna proizvodnja na dan (l) CS 64% 58% 71% 75,59% COB 8% 13% 2% 0,40% CUB 2% 3% 1% 0,30% OTR 1% / 2% 0,90% OPEK 1% / 2% 0,60% GIN 10% 17% 7% 7,60% ORL 2% 1% 4% 2,10% OČESNA 8% 5% 4% 3,40% MAFA 1% / 1% 1,50% ORTOP. 2% 4% 5% 6,80% STOMA / 1% 0,60% SKUPAJ 100% 100% 100% 100% Tabela 2: Razmerje med Centralno sterilizacijo KC in ostalimi enotami sterilizacij v Kliničnem centru Ljubljana ( Centralna sterilizacija,2006) Jolanda Lampič: Izboljšanje kakovosti storitev v Centralni sterilizaciji v Kliničnem centru Ljubljana stran 7

13 Največja izkoriščenost avtoklaviranja izkazuje centralna sterilizacija, ginekološka klinika in ortopedska klinika, kjer je razmerje med inštalirano prostornino in prostornino opravljenih sterilizacij največje. Centralna sterilizacija z 71% strojnih kapacitet opravi 77% vseh sterilizacij v Kliničnem centru. Ortopedska klinika s 5% strojnih kapacitet opravi 8% sterilizacij. Ginekološka klinika pa s 7% strojnih kapacitet opravi 8% sterilizacij. Podobno bi lahko ugotavljali tudi izkoriščenost zaposlenih. Centralna sterilizacija z 59% zaposlenih opravi 76% sterilizacij v celotnem Kliničnem centru. Ortopedska klinika pa s 4% zaposlenimi opravi 7% sterilizacij. Ob tem velja še opozoriti, da v nekaterih sterilizacijskih enotah nimajo namensko zaposlenih ljudi v sterilizaciji (stomatološka klinika, opekline operacijska in otroška operacijska), ampak potrebno delo v sterilizaciji pokrivajo inštrumentarke iz omenjenih enot kot dodatno zadolžitev. Jolanda Lampič: Izboljšanje kakovosti storitev v Centralni sterilizaciji v Kliničnem centru Ljubljana stran 8

14 2.TEORETIČNA OSNOVA 2.1. KAKOVOST ZDRAVSTVENE DEJAVNOSTI»Nacionalne usmeritve za razvoj kakovosti v zdravstvu poudarjajo osrednje naloge in dejavnosti za izboljševanje kakovosti in varnosti pacientov in usmerjajo ljudi pri vsakodnevnem delu z jasno opredeljenimi odgovornostmi. Uspehi za nenehno izboljševanje kakovosti in varnosti bodo majhni, če se ne bomo zavedali pomembnosti sodelovanja in parnerstva vseh, ki so kakorkoli povezani z zdravstvom, brez zavzetosti vrhnjega vodstva izvajalcev zdravstvene dejavnosti, zdravnikov, medicinskih sester in drugih zdravstvenih delavcev in sodelavcev.«(nacionalne smernice, 2006) V državah Evropske unije so zahteve po zagotavljanju in nenehnemu izboljševanju kakovosti in varnosti zdravstvene oskrbe obravnavane kot prednostne. V Sloveniji pa nimamo tradicije sistemskega pristopa h kakovosti in varnosti v zdravstvu. Uveljavitev sistema kakovosti mora biti strateška odločitev vseh izvajalcev zdravstvene dejavnosti. V Sloveniji sta širše poznani dve vrsti presoje, model poslovne odličnosti in certifikacija ISO (Internacional Organization of Standardization). Ti dve meteodi sta se začeli uporabljati predvsem v industrijskih vejah in sta se nato razširili še na druge dejavnosti, tako tudi v zdravstveno dejavnost. Zavedati se moramo, da kakovost ni le nek cilj, saj z uvedbo sistema upravljanja celovite kakovosti ne smemo obstati na mestu, ampak mora postati kakovost del našega poklicnega delovanja. Pristopi in načini za doseganje kakovosti so se spreminjali skupaj z razvojem tehnologije, proizvodnih sredstev, preoblikovanja v delitvi dela, sprememb na področju družbenih odnosov, ekonomskih zakonitosti, novih organizacijskih znanj in ostalih faktorjev, ki so so spreminjali. Zdravstveni sistemi se nenehno razvijajo. Stalen razvoj novih zdravstvenih tehnologij, zdravil in spremembe življenskih navad so pripomogli k temu, da ljudje dlje živijo. Podaljšanje življenske dobe prebivalstva in spreminjanje obolevanja pa posledično pomeni večjo potrebo po sredstvih za zdravstvo in večje koriščenje zdravstvenih sistemov. Vsaka razvojna stopnja ima svoje specifične lastnosti in pogoje za doseganje nivoja kakovosti. V preteklosti se je pojem kakovosti večinoma povezoval s proizvodnjo. Zadnja desetletja pa se vedno bolj krepijo prizadevanja po izboljšanju kakovosti predvsem na tistih družbenih dejavnostih, ki s svojim delovanjem vplivajo na kakovost življenja prebivalstva. V to skupino dejavnosti nedvomno sodi zdravstvena dejavnost. Bolnišnice so bistveni sestavni del zdravstvenega sistema. Nedvomno ima Klinični center Ljubljana v tem delu osrednjo in edinstveno vlogo. Javnost pričakuje, da bo management bolnišnic posvetil posebno pozornost predvsem dvema pomembnima popdročjema: Jolanda Lampič: Izboljšanje kakovosti storitev v Centralni sterilizaciji v Kliničnem centru Ljubljana stran 9

15 doseganje ravnotežja med spremembami zdravstvene tehnologije, novostmi na področju medicine in seveda pričakovanj in potreb prebivalstva, ustrezno spremljanje in vrednotenje učinkovitosti in uspešnosti porabe virov v bolnišnicah. Cilj izboljšanja kakovosti v zdravstvu ni samo v predpisanih standardih kakovosti, kakor tudi ne le v poudarjanju zadovoljstva uporabnikov ali zviševanju produktivnosti ter učinkovitosti. Praksa, ki je povezana s sodobnim teoretičnimi dognanji, nam dokazuje, da je cilj celovita kakovost zdravstvene dejavnosti. Sistem za uresničevanje le-te pa je v celovitem managementu kakovosti, katerega prioriteni namen je tudi izboljšati učinkovitost in finančno uspešnost zdravstvene ustanove. Kakovost, s katero opisujemo lastnosti našega dela v zdravstvu, se nanaša na pojme tako multidimenzionalnosti kakor tudi multiprofesionalnosti. Multiprofesionalnost se nanaša na to, da se morajo v izboljševanje kakovosti v zdravstu vključevati vsi nivoji: vodstvo zdravstvene ustanove managerji, zdravniki, zdravstveni delavci, zdravstveni sodelavci in ostali nezdravstveni profili. S skupnimi močmi lahko v okviru medsebojnega sodelovanja dosežejo kakovosten napredek na svojih področjih dela, prispevajo pa tudi k celotnemu dvigu kakovosti zdravstvene ustanove. Interakcija pa se kaže predvsem v zastopanju in medsebojnem sodelovanju vseh ravni, podsistemov zdravstvenega varstva, zdravstvene politike, zdravstvenega zavarovanja, zdravstvenih ustanov, skupin zdravnikov, medicinskega izobraževanja in raziskovanja, posameznika ter prebivalcev pri izboljšanju kakovosti. Motivi in cilji sodelovanja so sicer različni, vendar so vsa prizadevanja usmerjena v izboljšanje kakovosti zdravstvenega stanja prebivalcev. Kakovost zdravstvene storitve, zadovoljstvo bolnika in dobiček zdravstvene ustanove so področja, ki so med seboj tesno povezana. Višji nivo kakovosti se odraža v večjem zadovoljstvu bolnikov in obenem podpira višje cene posameznih zdravstvenih storitev. Zato je naloga managementa v zdravstvenih ustanovah, ki je usmerjena v kakovost svojih storitev, da izdela politiko in strategijo, ki bo zdravstveno ustanovo pripeljala do zastavljenih ciljev. Kakovost je koncept, ki opredeljuje vrednostno presojo kakega predmeta ali pojava. Kompleksna narava koncepta kakovosti narekuje sistemski, interdisciplinarni oziroma transdisciplinarni pristop ter kvalitativno in kvantitativno metodo znastvenega dela v oblikovanju sistemov kakovosti in presoji kakovosti v zdravstvu. (Robida, 2004). Zdravstveni sistemi so kompleksni in zapleteni družbeni, politični, solidarnostni in poslovni sistemi, v katerih potekajo tudi medicinski, upravljalski in informacijski Jolanda Lampič: Izboljšanje kakovosti storitev v Centralni sterilizaciji v Kliničnem centru Ljubljana stran 10

16 procesi. Njihovo poslanstvo je ohranjanje, krepitev in povrnitev zdravja ljudi in preprečevanje trpljenja zaradi bolezni. Upravljanje kakovosti je v takih sistemih zahtevno politično, strokovno in poslovno opravilo. Pri oblikovanju sistemov kakovosti in modelov za presojo kakovosti je potrebno združiti vse razpoložljivo znanje in metode različnih strokovnih področij. Ameriški Institute of Medicine of the National Academies od leta 1990 uporablja naslednjo opredelitev kakovosti zdravstvene oskrbe:»kakovost je stopnja, do katere zdravstvene storitve, namenjene posamezniku in prebivalstvu, povečujejo želene zdravstvene izide v skladu s trenutnimi strokovnimi znanji.«standardi kakovosti so množica splošno sprejetih meril in kazalnikov kakovosti z opredeljenimi merilnimi metodami in dogovorjenimi referenčnimi vrednostmi za kakovost za vsak posamezni kazalnik. Standardi pomagajo ustvarjati stališča o primernosti strukture, procesov in izidov zdravstvene oskrbe, zdravstvene dejavnosti in zdravstvenega sistema. V bolnišnicah lahko, na primer, opredelimo standarde zaposlenosti zdravstvenega kadra, standarde tehnološke opremljenosti, standarde opremljenosti bolniških sob in podobno. Le redki procesi v zdravstvenem sistemu, dejavnosti ali zdravstveni oskrbi kažejo deterministično naravo in so enolično določeni (vedno enaki pogoji ob vhodu v proces, vedno enak proces, enolično določljiva vrednost na izhodu). Celovito obvladovanje kakovosti mora izhajati iz sodobnega pojmovanja, da moramo kakovost načrtovati ter da so zanjo odgovorni vsi ključni subjekti v organizaciji oziroma na določenem področju. Management celovite kakovosti je predvsem v uveljavitvi nove miselnosti, ki ima kakovost v sleherni dejavnosti, procesih in postopkih za izjemno pomembno vrednoto. Pomembno je načelo v smislu ničesar ni, kar se ne bi dalo izboljšati. Stalno izboljševanje uspešnosti delovanja je nenehen proces. Cilj izboljševanja uspešnosti delovanja v bolnišnici je vzpostavljanje čim boljših procesov delovanja ter sistematično spremljanje, analiziranje in izboljševanje izvajanja dejavnosti za doseganje boljših izidov zdravljenja. V zdravstveni oskrbi je pomembno zagotavljati ravnotežje med dobrim izidom zdravljenja, odlično oskrbo in storitvami ter stroški. (Robida, 2004). Jolanda Lampič: Izboljšanje kakovosti storitev v Centralni sterilizaciji v Kliničnem centru Ljubljana stran 11

17 Kakovost zdravstvene dejavnosti Kakovost za stroko Kakovost za management Kakovost za uporabnika Slika 5:Model trodimenzionalne kakovosti zdravstvene dejavnosti(ritonja,1997) 2.2. PROBLEMATIKA KAKOVOSTI STERILIZACIJSKIH STORITEV Produkcija pomeni ustvarjanje izdelkov ali storitev, po katerih obstaja povpraševanje. Vsak produkcijski proces se vključuje tako v določena ekonomska kot tudi družbena okolja, s katerimi je v medsebojnem odnosu. Vsak produkcijski sistem mora v skladu s svojo vizijo usšenosti skrbeti za kvaliteto svojih storitev in izdelkov. S tem povezana pa je tudi skrb ustanove za celovit pregled tudi nad kakovostjo vseh procesov, ki so sestavni del njene produkcije. Ta segment zajema tako kontrolo vmesnega kot tudi kontrolo končnega izdelka oziroma storitve. Vsak produkcijski proces ima svoje cilje kvalitete, ki so oblikovane glede na pričakovanja in zahteve uporabnikov. Jolanda Lampič: Izboljšanje kakovosti storitev v Centralni sterilizaciji v Kliničnem centru Ljubljana stran 12

18 Centralna sterilizacija je oblika produkcijskega sistema, ki za doseganje ustreznega nivoja kakovosti svojih storitev in izdelkov potrebuje naslednje: 1. skadnost svojih storitev z obstoječimi evropskimi standardi in normativi, 2. ustreznost svojih izdelkov in storitev za varno uporabo, 3. nižje stroške, 4. prilagodljivost svoje dejavnosti in izdelkov potrebam in željam uporabnikov. 1. Skadnost s standardi je osredotočena na ocenjevanje ali je izdelek ali storitev izdelana v skladu s standardi oziroma specifikacijami, ki jih je nekdo predhodno definiral oziroma določil (zapiski predavanj, 2003). V obravnavanem primeru centralne sterilizacije se kažejo velike pomanjkljivosti na tem področju, glede na dejstvo, da so vsi standardi s področja dejavnosti sterilizacije predvsem priporočene oblike postopkov, ne pa zakonsko določeni predpisi. Takšen status pa dopušča ustanovam, ki izvajajo sterilizacijsko dejavnost, več možnosti, ki pa seveda z neupoštevanjem standardov dosegajo nižji nivo kakovosti izdelkov in storitev. 2. Ustreznost za uporabo zagovarja načelo, da je potrebno zadovoljiti potrebe in zahteve kupca uporabnika. Ustreznost za uporabo pomeni realizacijo izdelkov in storitev, ki ustrezajo dejanskim potrebam oziroma željam uporabnika, ne pa samo zadovoljitev predpisanim standardom (zapiski predavanj, 2003). V tem delu doseganja kakovosti je v centralni sterilizaciji večji poudarek na sami varni uporabi, ki je definirana predvsem kot ustrezno steriliziran izdelek ali samo dezinficiran izdelek. 3. Nižji ali primerni stroški pomenijo ob stalnem doseganju željenega nivoja kakovosti izdelkov in storitev ob nizkih stroških (zapiski predavanj, 2003). To pa je področje, ki je v Kliničnem centru Ljubljana oblikovano celostno, ne glede na specifične potrebe posameznih služb, kot je v našem primeru centralna sterilizacija. V mislih imamo naročila materialov in opreme preko javnih naročil, ki so v večini primerov izpeljana na osnovi najnižjih cen, niso pa vedno ovrednotena z visoko kakovostjo. 4. Zadovoljitev potencialnih potreb uporabnika pomeni zadovoljitev uporabnikovih potreb in želja še preden le-ti definirajo svoje potrebe in želje (zapiski predavanj, 2003). Problematika na tem področju v obravnavani centralni sterilizaciji je v zastarelih računalniških programih, ki pa niso kompatibilni oziroma jih je nemogoče medsebojno elektronsko usklajevati. Zato je vedno potrebno sodelovanje večih služb in posameznih segmentov v procesu centralne sterilizacije za spremembo npr. sestave določenega seta ali spremembo oblike naročilnice BOLNIŠNIČNE OKUŽBE Ko pride bolnik na zdravljenje v bolnišnico, pričakuje, da mu bo po zdravljenju bolje, da bo polnoma ozdravel oziroma, da se mu bo zdravstveno stanje do neke Jolanda Lampič: Izboljšanje kakovosti storitev v Centralni sterilizaciji v Kliničnem centru Ljubljana stran 13

19 mere izboljšalo. Vendar pa v vsakdanji praksi ni vedno tako in se zdravljenje zaplete s še dodatnimi okužbami, ki bolniku še poslabšajo njegovo zdravstveno stanje. Kar polovico tovrstnih zapletov v procesu bolnišničnega zdravljenja predstavljajo bolnišnične okužbe. Bolnišnične okužbe so po definiciji okužbe, ki nastanejo v zvezi z diagnostiko, zdravljenjem in rehabilitacijov bolnišnici ali neki drugi zdravstveni ustanovi, ki izvaja zdravstveno dejavnost. Bolnišnične okužbe so okužbe, ki niso prisotne in niso v inkubacijski dobi ob sprejemu v bolnišnico. Običajno nastopijo 48 ur ali kasneje po sprejemu v bolnišnico oziroma po obravnavi v drugih zdravstvenih ustanovah. Lahko pa nastopijo tudi po odpustu iz zdravstvene ustanove. Za bolnišnične okužbe so nekateri bolniki bolj dovzetni, kar opredeljujemo kot dejavnike tveganja pri določenih skupinah bolnikov kot so: skrajni starostni skupini (nedonošenčki in starostniki), bolniki z začasnimi ali trajnimi vsadki, bolniki po različnih kirurških in drugih invazivnih posegih, bolniki, ki so zdravljeni z antibiotiki, imunsko komprimitirani bolniki, bolniki z malignimi obolenji, bolniki z različnimi kroničnimi boleznimi. Seveda pa predstavlja nesporno dejstvo, da se premosorazmerno z dolžino hospitalizacije (daljše ležalne dobe) tveganje za bolnišnične okužbe povečuje. Na drugem mestu po pogostnosti bolnišničnih okužb, za okužbami sečil, so okužbe kirurških ran. Zaradi tovrstnih okužb se doba hospitalizacije podvoji. Izvor bolnišničnih okužb so lahko bolniki, njihovi obiskovalci, zdravstveni delavci, le-ti so lahko zdravi, bolni ali pa le asimptomatski nosilci mikroorganizmov. Bolnišnične okužbe se prenašajo z bolnika na bolnika, z bolnika na zdravstveno osebje in obratno. Vnosi so lahko tudi iz zunanjega okolja preko obiskovalcev ali iz bolnišničnega okolja preko vode, zraka, kontaminiranih površin, rok, medicinskih inštrumentov in pripomočkov za nego. Ni zanemarljiv podatek, da se 90% bolnišničnih okužb prenese preko rok. Preprečevanje bolnišničnih okužb Nadzor, preprečevanje in obvladovanje bolnišničnih okužb zahteva širok razpon procesov in aktivnosti, ki jih bolnišnica usklajuje in izvaja. Procesi za preprečevanje in obvladovanje bolnišničnih okužb so osnovani na navodilih za preprečevanje in obvladovanje bolnišničnih okužb (Nacionalna komisija za preprečevanje in obvladovanje bolnišničnih okužb). Specifični programi preprečevanja in obvladovanja bolnišničnih okužb so odvisni tudi od: števila bolnikov, specifične populacije, ki ji bolnišnica služi, specifičnosti različnih specialnosti bolnišnice, števila zaposlenih. (Robida, 2004). Jolanda Lampič: Izboljšanje kakovosti storitev v Centralni sterilizaciji v Kliničnem centru Ljubljana stran 14

20 Postopki, ki podpirajo procese preprečevanja in obvladovanja bolnišničnih okužb, so osnovani na znanstvenih osnovah. Komisija za obvladovanje bolnišničnih okužb ali posamezniki, ki so določeni v bolnišnicah za obvladovanje bolnišničnih okužb, imajo pisna pravila in navodila za delovanje komisije ali posameznikov. Ta pisna navodila so osnovana na zakonskih predpisih in na znanstvenih osnovah preprečevanja in obvladovanja bolnišničnih okužb. Pravila in navodila se uporabljajo v vsej bolnišnici, kjer se izvaja zdravstvena oskrba bolnikov. (Robida, 2004). Proces preprečevanja in obvladovanja bolnišničnih okužb je povezan z bolnišničnim programom upravljanja sistema celovite kakovosti. Vodstvo bolnišnice je dolžno poskrbeti za zbiranje podatkov, analizo, razlago informacij o bolnišničnih okužbah ter predstavitev znotraj bolnišnice in nacionalni komisiji. Ukrepi za preprečevanje bolnišničnih okužb so tako splošni, ki veljajo za vse vrste bolnišničnih okužb, kakor tudi specifični ukrepi, ki se izvajajo glede na posamezne povzročitelje. Nekaj pa je osnovnih ukrepov, ki bi jih morali upoštevati v vsaki zdravstveni ustanovi: dober standard in opremljenost bolnišnice ali zdravstvene ustanove, negovalni pripomočki in oprema za enkratno uporabo, pravilno odstranjevanje ostrih predmetov, dovolj strokovno usposobljenega zdravstvenega kadra, higiena rok s poudarkom na razkuževanju, ločene čiste in nečiste poti, pravilna uporaba ustreznih zaščitnih sredstev (rokavice, maske), ustrezna organizacija sterilizacije, ustrezno čiščenje prostorov in opreme, preventivna zaščita zdravstvenega osebja (cepljenje), nadzor nad namensko uporabo antibiotikov, nadzor in spremljanje bolnišničnih okužb. Bolnišnične okužbe se pojavljajo v vseh bolnišnicah in zdravstvenih ustanovah po Sloveniji kakor tudi v svetu. Z vse bolj zahtevnimi diagnostičnimi metodami, metodami zdravljenja ter preživetjem težkih bolnikov, staranjem populacije lahko pričakujemo, da bodo tudi bolnišnične okužbe v porastu. Čeprav so v osnovi ukrepi za preprečevanje bolnišničnih okužb preprosti, je potrebno ob tem samo zavedanje, da jih je potrebno dosledno izvajati. Zelo pomemben dejavnik je higiena rok. V celotnem sklopu preprečevanja bolnišničnih okužb je tudi ustrezna organizacija sterilizacije. Jolanda Lampič: Izboljšanje kakovosti storitev v Centralni sterilizaciji v Kliničnem centru Ljubljana stran 15

21 3. STERILIZACIJA Zvedati se je potrebno, da se medicina v svoji dejavnosti vedno prepleta s strerilizacijo. Brez ustrezne sterilizacije ni mogoče varno opravljati najrazličnejših posegov v medicini. Ne samo, da je pomembna sterilnost posameznih pripomočkov pri samih posegih, pomembno je tudi poznavanje pomena sterilnosti za vse, ki posege izvajajo. Sterilizacija je zaporedje postopkov dela od priprave do uporabe materiala. Postopki in aparature, ki se pri tem uporabljajo, morajo imeti ustrezne lastnosti, ki zagotavljajo uničenje mikroorganizmov. Sterilni predmeti ne smejo vsebovati mikroorganizmov, ki bi lahko rasli ali se razmnoževali. Z razvojem kirurgije se je povečeval tudi pomen učinkovite sterilizacije. Vse faze dela morajo biti določene, standardizirane in redno nadzorovane. Postopek sterilizacije zajema: zbiranje, prevoz kontaminiranega, nečistega materiala oziroma transport čistega dekontaminiranega materiala; dekontaminacija in čiščenje, izvedena preko termodezinfektorjev, UZ čistilcev; dodatno sušenje v sušilnih komorah, če je to potrebno; pakiranje materiala; sterilizacija materiala z aparaturami, ki ustrezajo evropskim normativom pravilna polnitev aparatur, validacija in redno vzdrževanje aparatur; ustrezno evidentiranje; nadzor in kontrole sterilizacije; skladiščenje sterilnega materiala. Postopek sterilizacije je integriran proces, ki poleg že omenjenih faz zajema tudi kvalitetno strokovno usposabljanje zaposlenih. Vsak od navedenih elementov vpliva na kvaliteto opravljene sterilizacije in s tem zagotovitev varnosti za bolnika. Sterilizacija je eden izmed osnovnih členov pri nadzoru in obvladovanju bolnišničnih okužb. Postopki sterilizacije s sodobnimi tehnološkimi procesi, ki so v skadu s evropskimi standardi, omogočajo visoko stopnjo varnosti pred okužbami tako za pacienta kakor tudi za zaposlene. Jolanda Lampič: Izboljšanje kakovosti storitev v Centralni sterilizaciji v Kliničnem centru Ljubljana stran 16

22 Filter Filter NEČISTO ČISTO STERILNO Sprejem Pranje instrtrumentov. TD TD TD Zavijanje posamezno, sestavljanje setov AK AK AK Shranjevanje sterilnega materila UZ čiščenje Dezinfekcija vozičkov Izdaja sterilnega materiala Čisti material Slika 6: Shema delitve postopkov centralni sterilizaciji(arhiv Centralne sterilizacije KC, 2006) Zgoraj prikazana shema nam s svojimi barierami med posameznimi procesi pokaže osnovni vidik v principu razporejanja prostorov v vsaki sterilizaciji, to je onemogočeno križanje poti med nečistim, čistim in sterilnim. Na kratko to predstavlja enosmerne poti, ki se medsebojno ne prekrivajo, križajo. Tako je ena in edina prava pot od nečistega preko čistega do sterilnega. Takšen princip oziroma prostorska ureditev sterilizacije zadošča najnovejšim standardom in normativom, ki veljajo za področje sterilizacije NORMATIVI, STANDARDI IN SMERNICE Standardi, smernice in priporočila predstavljajo splošno priznano stanje vedenja in tehnike. Za področje sterilizacijske dejavnosti je veliko standardov in priporočil. Nekatere najpomembnejše bomo tudi predstavili. Standard EN ISO internacionalni standard, zahteve za proizvajalce kot tudi za uporabnike pomivalno dezinfekcijskih strojev. Jolanda Lampič: Izboljšanje kakovosti storitev v Centralni sterilizaciji v Kliničnem centru Ljubljana stran 17

23 Standard EN ISO Ta standard zahteva od proizvajalcev medicinskih pripomočkov za večkratno uporabo, da določijo primerne metode procesiranja uporabljenega materiala. čiščenje, pakiranje in sterilizacijski postopki za ponovno uporabo. Standard EN ISO opisuje zahteve, ki omogočajo proizvajalcem sterilizacijskih naprav, pripomočkov in zdravstvenim ustanovam prikazati, da ima njihov proces namenjen sterilizaciji medicinskih pripomočkov ustrezno mikrobiocidno delovanje, je hkrati zanesljiv in ponovljiv ter s tem omogoča inaktivacijo mikroorganizmov, tako da obstaja zelo nizka verjetnost živega mikroorganizma na izdelku po končanem postopku sterilizacije.»skladnost s standardi pomeni, da so glavne dejavnosti povezane s kakovostjo osredotočene na ugotavljanje ali je proizvod izdelan v skladu s standardi oz. specifikacijami, ki so predhodno definirane oz. predpisane. (Marolt, 2005) Navedeno trditev pa za posamezne proizvode ali izdelke preverjamo s kontrolo lastnosti kakovosti, katerim mora zadostiti za doseganje skladnosti s standardom. Upoštevanje in ravnanje po posameznih standardih je koristna opora in orientacija v smeri pravilnega, kakovostnega procesa, ki vodi v večje zaupanje naših uporabnikov, kupcev naših proizvodov OBLIKE STERILIZACIJSKIH POSTOPKOV Za učinkovito zdravljenje poškodb in bolezni je potrebno zagotoviti sterilnost materialov. Tako kot je raslo znanje o povzročiteljih okužb, je raslo tudi znanje o preprečevanju okužb. Ugotovljeno je bilo, da je za preprečitev okužb ključnega pomena uničenje mikroorganizmov, ki okužbe povzročajo. Iz tega spoznanja se je razvila panoga, ki se danes imenuje sterilizacija. Sterilizacija pomeni popolno uničenje mikroorganizmov, ki so ali bi lahko bili na določenem materialu. Ker prav vseh mikroorganizmov pogosto ni mogoče uničiti, v današnjem času velja standard: material je steriliziran, če je koncentracija mikroorganizmov na določenem materialu zmanjšana za faktor Dober sterilizacijski postopek: mora uničiti mikroorganizme, ne sme poškodovati inštrumentov, inštrumenti morajo biti tako zaviti, da je omogočena sterilizacija in preprečena kasnejša kontaminacija sterilnega materila, ne sme biti škodljiv za okolje, mora biti ekonomičen. Jolanda Lampič: Izboljšanje kakovosti storitev v Centralni sterilizaciji v Kliničnem centru Ljubljana stran 18

24 PARNA STERILIZACIJA Pri parni oziroma termični obliki sterilizacije izpostavimo materiale visoki temperaturi za prenos toplote se uporablja vodna para, ki je segreta na okoli C. Voda je odličen medij za prenos toplote, saj je izparilna toplota izredno visoka. Tekočo voda se s primernim grelnikom upari, pare pa se potem na površini materialov kondezirajo, pri čemer se sprosti izparilna toplota. Tako je prenos toplote bistveno hitrejši, kot če bi materiale ogrevali s suhim zrakom.(plazma sterilizacija, 2003). Parna sterilizacija je postopek, kjer se material sterilizira v avtoklavih s paro pod določenim tlakom, ob določeni temperaturi in določen čas. Avtoklavi oziroma parni sterilizatorji izvajajo večinoma dva različna cikla sterilizacije: ciklus sterilizacije s frakcioniranim predvakumskim procesom - 5 minut pri temperaturi 134 o C, ciklus sterilizacije s frakcioniranim predvakumskim procesom - 20 minut pri temperaturi 121 o C. Material za parno sterilizacijo mora biti pred samo sterilizacijo v avtoklavu ročno ali strojno očiščen in dezinficiran. Tako pripravljen material se potem zavije v ovojnino, ki mora ustrezati standardu EN 868 in je v obliki sterilizacijskega papirja, papir-folije in netkanih materialov. PLINSKA STERILIZACIJA Pri plinski ali kemični obliki sterilizacije materiale izpostavimo zelo strupenemu plinu. Najboljši je etilen oksid. Pri tej obliki sterilizacije materialov ni potrebno dodatno ogrevati, saj je plin izredno strupen in deluje že pri sobni temperaturi.(plazma sterilizacija, 2003). Prednosti pliske sterilizacije z etilenoksidom: sterilizacija poteka pri temperaturi 37 o C do 55 o C, odlična prodornost plina, visoko antimikrobno delovanje pri nizkih temperaturah, uspešna sterilizacija dolgih cevi, možnost sterilizacije vsadkov. Slabosti plinske sterilizacije z etilenoksidom: tosične lastnosti etilenoksida, velika absorbcija plina v nekatere materiale, dolg ciklus sterilizacije z etilenoksidom, dolgotrajno odzračevanje, škodlivo delovanje za izvajalce plinske sterilizacije z etilenoksidom, etilenoksid je kancerogen in mutagen plin, material, ki je steriliziran z gama žarki ne sme biti resteriliziran z etilenoksidom. Jolanda Lampič: Izboljšanje kakovosti storitev v Centralni sterilizaciji v Kliničnem centru Ljubljana stran 19

25 Material namenjen za plinsko sterilizacijo se v centralni sterilizaciji zbira iz celotnega Kliničnega centra Ljubljana, se ga evidentira, ustrezno zapakira in preko, na javnem razpisu izbranega izvajalca internega transporta po ustaljenem urniku dvakrat tedensko pošilja na Zavod RS za transfuzijsko medicino, ki je izvajalec tovrstne sterilizacije za naše potrebe. Po enakem postopku se sterilen material po opravljenih postopkih plinske sterilizacije vrača do naročnika (oddelki, operacijske enote, naročniki). PLAZMA STERILIZACIJA Plazma sterilizacija postaja v zadnjih letih vse bolj zanimiva oblika sterilizacije za medicinske izdelke, ki so občutljivi na visoko temperaturo. Prednost plazma sterilizacije pred klasičnimi oblikami sterilizacije je predvsem v tem, da zaradi svoje nizke temperature v procesu ne poškoduje materialov, je ekološko neškodljiva in ne vsebuje toksičnih snovi, ki so človeku škodljive. Plazma sterilizacija deluje na principu difuzije vodikovega peroksida v sterilizacijsko komoro in prehoda peroksidnih molekul v stanje plazme četrto agregatno stanje. Kombinacija uplinjenega vodikovega peroksida in plazme varno in hitro sterilizira inštrumente in materiale brez strupenih ostankov. Vse stopnje plazma sterilizacije potekajo v suhem okolju, pri nizki temperaturi, tako da proces ne škoduje inštrumentom občutljivim na temperaturo (termolabilnim inštrumentom) in vlago. Plazma sterilizacija predstavlja velik napredek med izborom možnosti nizkotemperaturnih sterilizacij, kar omogoča sterilizacijo najrazličneših inštrumentov in materialov, ki so termolabilni. Plazma sterilizacija zaradi svojih netoksičnih procesov med sterilizacijo kakor tudi netoksičnih reziduov po končani sterilizaciji in nepotrebnih postopkov razplinjevanja po končani sterilizaciji predstavlja, velik napredek na področju sterilizacije najrazličneših inštrumentov in materialov, ki so se v preteklosti samo dezinficirali; sedaj pa jim plazma sterilizacija omogoča višji nivo kakovostne obdelave. Prednosti plazma sterililizacije: plazma sterilizacija je»blaga«sterilizacijska metoda, končna oziroma stranska produkta sta kisik in voda, kratek čas procesiranja materiala, uporabnost materiala takoj po končanem postopku sterilizacije, nizka temperatura med postopkom sterilizacije. Slabosti plazma sterilizacije: ni mogoče strerilizirati materialov, ki so narejeni iz celuloze, bombaža; ni mogoče strerilizirati materilov, ki vpijajo vlago, jo vežejo nase (vpojnih materialov); neprimerna oblika sterilizacije za vsadke, neprimerna oblika sterilizacije za inštrumente, katerih dolžina je daljša od dveh metrov oziroma katerih lumen je manjši od enega milimetra. Seveda pa je pomemno, da se vedno upoštevajo predvsem navodila proizvajalcev, ki točno določijo ali se njihov izdelek še sme reprocesirati in kakšno obliko reprocesiranja priporočajo oziroma določajo za svoj izdelek za enkratno uporabo. Jolanda Lampič: Izboljšanje kakovosti storitev v Centralni sterilizaciji v Kliničnem centru Ljubljana stran 20

26 Učinke sterilizacije dosežemo tudi z različnimi oblikami sevanja kot so UV žarki in γ žarki. Teh oblik se v Sloveniji ne uporablja DEZINFEKCIJA PRIPOMOČKOV Dekontaminacija je postopek, s katerim se s pomočjo toplote ali kemičnih sredstev uniči del mikroorganizmov. Postopek vključuje namakanje inštrumentov in pripomočkov, ki so kontaminirani s krvjo in drugimi telesnimi tekočinami in izločki v raztopinah, ki imajo čistilno in razkužilno komponeto. Pri pripravah delovnih raztopin za potrebe dekontaminacije je potrebno upoštevati natančna navodila proizvajalca določenega preparata, tako glede pravilne koncentracije kakor tudi glede minimalnega kontaktnega časa, ki je potreben za uspešno dekontaminacijo. S postopki čiščenja odstranimo s površin inštrumentov in pripomočkov vso vidno umazanijo in beljakovine, ki bi lahko v nadaljnjih postopkih ovirali proces sterilizacije ter ščitili mikroorganizme pred delovanjem sterilizacijskega agensa. Čiščenje naj se izvaja pod gladino čistilno razkužilne raztopine, s čimer zmanjšamo nastajanje aerosola. Posebna pozornost mora biti usmerjena v pravilno razstavljanje inštrumentov, kar omogoča delovanje dezinfekcijskih sredstev na celotni površini inštrumenta oziroma pripomočka. Pomembna je tudi uporaba zaščitnih sredstev delovnega okolja; vsako delovno raztopino z namočenimi inštrumenti je potrebno pokriti z zaščitnim pokrovom, ki preprečuje širjenje škodljivih aerosolov na zaposlene, ki so neposredno ali posredno udeleženi v postopkih razkuževanja inštumentov in ostalih pripomočkov. Čiščenje in dezinfekcija je v procesu sterilizacije prvi in morda celo najpomembnejši korak v procesu celotne sterilizacije. Slabša kvaliteta postopkov dezinfekcije ima vpliv tudi na kvaliteto sterilizacije. Zato mora vsaka stopnja ciklusa v termodezinfektorju opraviti svojo vlogo pri odstranjevanju organskih ostankov. Dezinfekcija sicer ne sodi med same oblike sterilizacij, je pa nujno potrebna faza postopkov pred vsako obliko sterilizacije. Imamo pa tudi zelo veliko materialov, za katere je edina in najvišja kvaliteta reprocesiranja ravno dezinfekcija. Tudi v centralni sterilizaciji imamo svojo enoto dezinfekcije pripomočkov v kateri strojno obdelujemo predvsem pripomočke respiratornih fizioterapij, anestezijskih enot. Seveda se mora uporabnik ob tem zavedati, da tako reprocesiran material ni sterilen vendar pa je s svojo dezinficiranostjo povsem primeren za izvajanje čistih postopkov. Jolanda Lampič: Izboljšanje kakovosti storitev v Centralni sterilizaciji v Kliničnem centru Ljubljana stran 21

27 Poznamo več oblik dezinfekcije: dezinfekcija se lahko strojno preko termodezinfektorjev, katerih velikost in namembnost izbira uporabnik (manjši temodezinfektorji ali večji prehodni termodezinfektorji, tunelni termodezinfektorji); dezinfekcija s pomočjo ultrazvočnih čistilcev; ročna dezinfekcija in čiščenje. M E H A N IK A T E M P E R A T U R A K E M IJA Č A S Slika 7: Razmejitev dejavnikov pri ročni obliki čiščenja Zašitna delovna sredstva, ki so potrebna v postopkih čiščenja in dezinfekcije: posebne rokavice za enkratno uporabo za čiščenje inštrumentov so debelejše in daljše od običajnih (uporaba je obvezna), PVC predpasnik za enkratno uporabo, maska, zaščitna očala. Jolanda Lampič: Izboljšanje kakovosti storitev v Centralni sterilizaciji v Kliničnem centru Ljubljana stran 22

28 Slika 8: Ultrazvočni čistilec (arhiv Centralne sterililizacije KC, 2006) Dezinfekcija lahko poteka na dva različna načina, ki se izvajata strojno: Termodezinfekcija je postopek, kjer z doseganjem predpisane temperature dosežemo zahtevano dezinfekcijo. Kemična dezinfekcija je postopek, kjer s pomočjo kemičnih sredstev dosežemo utrezne učinke dezinfekcije. Uporabi se v primeru, ko materiali ne prenesejo temperatur, ki so.predpisane za termodezinfekcijo. V centralni sterilizaciji enota dezinfekcije pripomočkov se izvaja strojna termodezinfekcija oziroma kemična dezinfekcija. V prostorski ureditvi centralne sterilizacije se srečujemo z obema oblikama dezinfekcije, ki sta nivojsko ločeni: strojna temodezinfekcija in kemična dezinfekcija za potrebe reprocesiranja v tej obliki za različne pripomočke respiratornih fizioterapij in anestezijskih enot, strojna termodezinfekcija in kemična dezinfekcija za potrebe reprocesiranja inštrumentov v manjši meri pa še določenih pripomočkov. Nekvalitetno izvedena termodezinfekcija ima posledice za same inštrumente in materiale, ki se v naslednji fazi sterilizirajo. Nečistoče, ki se ne odstranijo v celoti v fazi termodezinfekcije, se na inštrumentih nalagajo in med procesom same sterilizacije le-tega poškodujejo. Jolanda Lampič: Izboljšanje kakovosti storitev v Centralni sterilizaciji v Kliničnem centru Ljubljana stran 23

29 Slika 9: Prehodni termodezinfektor s povratno komoro (Strojno čiščenje inštrumentov, 2004) T E M P E R A T U R A M E H A N IK A K E M IJ A Č A S Slika 10: Razmejitev dejavnikov pri strojni obliki čiščenja Jolanda Lampič: Izboljšanje kakovosti storitev v Centralni sterilizaciji v Kliničnem centru Ljubljana stran 24

30 Pri primerjavi razdelitve štirih parametrov, ki imajo bistveni pomen pri uspešnosti dezinfekcijskega postopka: mehanika, temperatura, kemija in čas, je iz zgornjih slik jasno razvidno, da so si ključni dejavniki pri strojni dezinfekciji v medsebojno enakovrednem razmerju. Pri ročnih postopkih pa so ti dejavniki v različnih razmerjih; predvsem jim lahko pripišemo subjektivni vpliv, končen rezultat dezinfekcije je večinoma kljub vsem navodilom odvisen od izvajalca dezinfekcije. Pri strojni obliki termodezinfekcije niso dopuščena subjektivna merila glede štirih glavnih faktorjev, ampak so le-ti programirani in računalniško vodeni. Kontrola ustreznosti delovanja termodezinfektorjev Kontrola procesov termodezinfekcije imaj namen opozoriti na motnje v procesu, ki so lahko tehnične narave ali pa gre za izvedbene napake v samem postopku termodezinfekcije. Kazalnik čiščenja preverjanje polnitve s formulo testiranja nečistoče s kemičnim indikatorjem, ki je nanešen na obeh straneh t.i. STF indikatorja. Popolna odstranitev posušenega vzorca nečistoč s plastične podlage indikatorja zagotavlja kakovostno oceno uspešnosti čiščenja. Kazalec temperature preverjanje z DES-CHECK lističi, ki med ciklusom termodezinfekcije s spremembo barve dokazujejo doseganje zahtevane temperature za uspešno termodezinfekcijo(93 0 C). V centralni sterilizaciji uporabljammo samo STF indikatorje, ker imamo kontrolo doseganja zahtevane temperature za termodezinfekcijo zabeleženo na strojnem izpisu po končanem ciklusu. Jolanda Lampič: Izboljšanje kakovosti storitev v Centralni sterilizaciji v Kliničnem centru Ljubljana stran 25

31 O P E N O T E O D D E L K I S K L A D IŠČENJ E S T E R IL N E G A M A T E R IA L A s e ti, in š tru m e n ti, o p.p a k e ti S P R E J E M č išč e n je d e z in fe k c ija s u š e n je S T E R IL IZ A C IJ A P la z m a, P a rn a vzdrževanje, n e g a, s o rtira n je, p a k ira n je P lin s k a s te riliz a c ija Slika 11: Ciklus reprocesiranja inštrumentov za operacijske enote Jolanda Lampič: Izboljšanje kakovosti storitev v Centralni sterilizaciji v Kliničnem centru Ljubljana stran 26

32 4. POSNETEK OBSTOJEČEGA STANJA V CENTRALNI STERILIZACIJI 4.1. PROSTORSKA DELITEV STERILIZACIJE Za samo ustrezno delovanje sterilizacije je potrebno zadostiti nekaterim predpisanim standardom glede prostorske urejenosti same sterilizacije. Sterilizacijo tako sestavljajo sledeči prostori: nečisti del, čisti del, skladišče sterilnega materiala. Nečisti del zajema: sprejem čistih, dekontaminiranih inštrumentov, sprejem naročil za sterilni sanitetni material, sprejem sanitetnega materiala iz centralnega skladišča, dezinfekcija inštrumentov v termodezinfektorjih, dezinfekcija transportnih posod, dezinfekcija transportnih vozičkov, posredovalni transport v čisti prostor preko tekočega traku, priprava materiala za pošiljanje v plinsko sterilizacijo, priprava materiala za plazmo sterilizacijo, sušenje inštrumentarija in transportnih posod, UZ čiščenje posameznih artiklov, kompletna termodezinfekcija inštrumentov iz COB-a za določene operacijske tase, delno kompletiranje inštrumentov, pregledovanje funkcionalnosti posameznih inštrumentov, nega inštrumentov, posredovanje inštrumentov v čisti del preko tekočega traku, posredovanje sanitetnega in obvezilnega materiala v čisti prostor preko tekočega traku, posredovanje pripravljenih setov za sterilizacijo v čisti prostor preko tekočega traku, prevzem materiala iz operativnih enot preko vertikalne povezave nečisto transportno dvigalo. Jolanda Lampič: Izboljšanje kakovosti storitev v Centralni sterilizaciji v Kliničnem centru Ljubljana stran 27

33 Tloris centralne sterilizacije Odprema k OP/ODDEL KI Cona sterilnega materiala Skladišče sterilnega materiala - Sterilizacijska cona - - Čista cona Povezava preko tekočega traku termode zinfektor termode zinfektor Prehodni termode zinfektor Dostava iz OP Vhodna kontrola inštrumentov Nečista cona VHOD Prostor za osebje Slika 12: Shematičen prikaz porazdelitve prostorov v centralni sterilizaciji (arhiv Centralne sterilizacije KC, 2006) Jolanda Lampič: Izboljšanje kakovosti storitev v Centralni sterilizaciji v Kliničnem centru Ljubljana stran 28

34 Čisti del zajema: prevzem materila iz nečistega dela preko tekočega traku, zavijanje posameznih inštrumentov v sterilizacijsko ovojnino, priprava in zavijanje posameznih setov, operacijskih tas, operacijskih paketov, priprava in opremljanje delovnih pultov s sanitetnim materialom, varjenje sterilizacijske ovojnine, kontroliranje sestave setov glede na predpisane standarde oziroma recepture, opremljanje setov, operacijskih tas in operacijskih paketov z ustreznimi kemičnimi in biološkimi indikatorji, vodenje protokola, ki vsebuje: 1. vsakodnevno testiranje ustreznosti delovanja avtoklava, 2. polnitev posameznega avtokolava, 3. vstavljanje testnega paketa v vsako polnitev, 4. zaporedje posameznega sterilizacijskega postopka. Skladišče sterilnega materila: kontroliranje uspešnosti sterilizacijskega postopka, skladiščenje sterilnega materiala po principu»dobrega gospodarja«, kontrola materiala, setov glede na roke sterilnosti, vodenje evidence sterilnih inštrumentov in setov glede dogovorjenih zalog, priprava in evidentiranje sterilnega sanitetnega materila glede na naročilo, priprava in evidentiranje sterilnih inštrumentov in setov glede na naročilo, priprava in nalaganje sterilnega materiala za nadaljni transport v ustrezne transportne posode, transportne vozičke, dodatno pakiranje sterilnega materiala v ovojnino, ki preprečuje dekontaminacijo sterilnega materiala. Celotno delovanje v sterilizaciji dopolnjuje še transport: Interni transport, ki ga izvajajo pogodbeni izvajalci v okviru transporta za celotni Klinični center Ljubljana. Naše trasportne poti, ki pokrivajo centralno stavbo Kliničnega centra Ljubljanaz vsakodnevnim pobiranjem dekontaminiranih inštrumentov in v določenem časovnem obdobju vračanje naročenih sterilnih inštrumentov oziroma sterilnih setov. Ta oblika transporata vključuje tudi vse izvenstandardne transportne poti t.i. nujne dostave sterilnega materiala, katere predstavljajo izjeme glede na ustaljen transportni režim. Del transporta izvajajo tudi kurirske službe v okviru Kliničnega centra. Del transporta pa izvajajo posamezniki, to so zunanji uporabniki naših storitev. Transportne poti se vsakodnevno beležijo v pripravljen formular, ki služi kot osnova za vnos podatkov v celotno shemo obračuna naših storitev za uporabnike oziroma naročnike. Jolanda Lampič: Izboljšanje kakovosti storitev v Centralni sterilizaciji v Kliničnem centru Ljubljana stran 29

35 AKTIVNOSTI DOKUMENTI IZVAJALCI NAROČILO STERILNEGA SETA NAROČILNICA ZA STERI LIZACIJO SETA ZDRAVSTVENI TEHNIK NA ODDELKU PREGLED IN KONTROLA NAROČILNIC NAROČILNICA ZDRAVSTVENI TEHNIK NA SPREJEMU CS DOLOĆITEV POTOPKA S POMOČJO TERMODEZINFEKTORJEV IN UZ ČISTILCEV ZDRAVSTVENI TEHNIK NA SPREJEMU CS TERMODEZINFEKCIJA ROČNA DEZINFEKCIJA ZDRAVSTVENI TEHNIK NA SPREJEMU CS PREVZEM INŠTRUMENTOV IZ PREHODNEGA TERMODEZINFEKTORJA TRANSPORT PO TEKOČEM TRAKU V ČISTI DEL ZDRAVSTVENI TEHNIK NA SPREJEMU CS KONTROLA USTREZNOSTI INŠTRUMENTOV, NEGA INŠTRUMENTOV ZDRAVSTVENI TEHNIK V ČISTEM DELU CS POSAMEZNO ZAVIJANJE INŠTRUMENTOV ZDRAVSTVENI TEHNIK V ČISTEM DELU CS SESTAVLJANJE SETOV PO RECEPTURI SESTAVA SETOV ZDRAVSTVENI TEHNIK V ČISTEM DELU CS SESTAVLJANJE SETOV PO RECEPTURI Slika 13: Potek aktivnosti v centralni sterilizacij sprejem in čisti del Jolanda Lampič: Izboljšanje kakovosti storitev v Centralni sterilizaciji v Kliničnem centru Ljubljana stran 30

36 AKTIVNOSTI DOKUMENTI IZVAJALCI ZAVIJANJE SETOV V STERILIZACIJSKO OVOJNINO SESTAVA SETOV ZDRAVSTVENI TEHNIK V ČISTEM DELU CS OZNAČEVANJE SETOV ZDRAVSTVENI TEHNIK V ČISTEM DELU CS ZLAGANJE SETOV ZDRAVSTVENI TEHNIK V ČISTEM DELU CS ZLAGANJE SETOV V VLOŽNE KOŠARE ZDRAVSTVENI TEHNIK V ČISTEM DELU CS POLNENJE AVTOKLAVA ZDRAVSTVENI TEHNIK V SKLADIŠČU CS EVIDENTIRANJE CIKLUSA STERILIZACIJE PROTOKOL STERILIZACIJE ZDRAVSTVENI TEHNIK V SKLADIŠČU CS KONTROLA TESTNIH PAKETOV PROTOKOL ZDRAVSTVENI TEHNIK V SKLADIŠČU CS ODLOČITEV USPEŠNO NEUSPEŠNO PONOVNO V STERILIZACIJO ZLAGANJE NA POLICE ZDRAVSTVENI TEHNIK V SKLADIŠČU CS PROTOKOL KONTROLA MED NAROČENIM IN IZDANIM ZDRAVSTVENI TEHNIK V SKLADIŠČU CS ZLAGANJE V TRANSPORTNE VOZIČKE NAROČILNICA ZDRAVSTVENI TEHNIK V SKLADIŠČU CS USKLAJEVANJE MED NAROČENIM IN IZDANIM NAROČILNICA ZDRAVSTVENI TEHNIK V SKLADIŠČU CS Slika 14: Potek aktivnosti v centralni sterilizaciji - čisti del in skladišče sterilnega materiala Jolanda Lampič: Izboljšanje kakovosti storitev v Centralni sterilizaciji v Kliničnem centru Ljubljana stran 31

37 4.2. NAROČANJE MATERIALOV ZA POTREBE CENTRALNE STERILIZACIJE Za potrebe postopkov sterilizacije je potrebno naročilo: sanitetnega materiala, kemičnih kontrolnih lističev, bioloških spor, zavojnega materiala (sterilizacijski papir in ostala sterilizacijska ovojnina) razkužilnih koncentratov, pralnih sredstev, potrošnega materiala (pisala, lepilni trakovi...). Za naročanje se uporablja poseben računalniški program WIN PIS, ki omogoča: interno naročilo, eksterno naročilo, naročilo servisnih storitev. Pri internem naročilu je mogoče naročati različne materiale, ki so na zalogi (naša skladišča v Kliničnem centru Ljubljana so dolžna imeti dogovorjene artikle na zalogi). Slika 15: Naročniško okno v WIN PIS programu Za naročilo naših storitev ali naročilo sterilnega material se v centralni sterilizaciji uporabljajo predtiskane naročilnice v treh izvodih (original in dve kopiji). Namen Jolanda Lampič: Izboljšanje kakovosti storitev v Centralni sterilizaciji v Kliničnem centru Ljubljana stran 32

38 takšne oblike naročanja je v smislu vsaj delne kontrole oziroma sledljivosti med naročanjem in izdajo sterilnega materiala. Prednosti naročanja preko naročilnic: predstavljajo pisni dokument, katerega zadnjo kopijo naročnik hrani kot dokazilo o naročenem sterilnem materialu oziroma oddanem inštrumentariju v reprocesiranje, prvi izvod kopije se potem zopet ob izpolnitvi naročila vrne do naročnika skupaj s sterilnim materialom, originalni izvod ostane v centralni sterilizaciji za obračun naših storitev naročnikom, shranjen obračunan izvod izpolnjenega naročila služi tudi kot arhiviran dokazni material v primeru reklamacij na izdane obračune posameznim naročnikom KONTROLE STERILIZACIJSKIH POSTOPKOV Kontrole na splošno razvrstimo: Mehanične oziroma elektronske kontrole predstavljajo kontrole, ki nam z izpisom pokažejo na ustrezne oziroma neustrezne pogoje, ki bi morali biti prisotni za uspešnost sterilizacijskega postopka. Merijo parametre, ki so potrebni za uspešen sterilizacijski postopek. So enostavne za odčitavanje za samega izvajalca sterilizacijskih postopkov in so hkrati v pomoč serviserjem sterilizacijske opreme v primerih okvar na aparaturah. Kemični indikatorji oziroma integratorji so glede na svoje lastnosti razvrščeni v razrede. Uporabljajo pa se za kontrolo pravilnega delovanja samega aparata za sterilizacijo in za kontrolo posameznih parametrov v postopkih sterilizacije, ki z doseganjem ustreznih rezultatov kažejo na uspešnost sterilizacijskega postopka. Biološki indikatorji pa predstavljajo najvišji standard v postopkih kontrole sterilizacijskih postopkov. Z uspešnim uničenjem spor, ki so osnovna komponenta bioloških kontrol, dejansko dokazujemo uspešnost sterilizacijskih aparatur po uničenju visoko odpornih mikroorganizmov in s tem doseganje stopnje sterilnosti materialov. Kontrola uspešnosti parne sterilizacije se vrši: z biološkimi indikatorji B. Stearothermophillus, s kemičnimi indikatorji Thermalogi, s kemičnimi indikatorji - testni trakovi, z odčitavanjem, izpisovanjem fizikalnih parametrov, ki so ključnega pomena za uspešnost sterililizacije, s testnimi paketi, z Bowie&Dick testi. Jolanda Lampič: Izboljšanje kakovosti storitev v Centralni sterilizaciji v Kliničnem centru Ljubljana stran 33

39 Kontrola plazma sterilizacije se vrši: z biološkimi indikatorji B. Stearothermophillus, s kemični indikatorji, s kemični indikatorji testni trakovi, z izpisom celotnega cikla, ki beleži vse faze v postopku sterilizacije časovna opredelitev faz. Kontrolo plinske sterilizacije vršijo na Zvodu RS za transfuzijsko medicino, kjer tudi vršijo to obliko sterilizacije za potrebe Kliničnega centra Ljubljana. Kontrola ustreznosti delovanja termodezinfektorjev se vrši: s testnimi lističi z nanešeno umetno nečistočo, z izpisom celotneg ciklusa termodezinfekcije ali kemične dezinfekcije. Kontrola ustreznosti delovanja za UZ naprave pa se periodično letno vrši pri zunanjem izvajalcu umerjanja teh aparatov. Nadgranja običajnih vsakodnevnih ali periodičnih kontrol pa je validacija aparatur. Jolanda Lampič: Izboljšanje kakovosti storitev v Centralni sterilizaciji v Kliničnem centru Ljubljana stran 34

40 5. VALIDACIJA POSTOPKOV V STERILIZACIJI Validacija (po evropskih normah) je dokumentirani postopek, zapis in interpretacija rezultatov, ki so potrebni za dokazovanje, da je postopek trajno v skladu s predpisanimi specifikacijami. Validacija mora torej ugotoviti skladnost procesov s predpisanimi specifikacijami v pomivalno-dezinfekcijskih strojih in tudi primernost postopkov za obdelavo konkretnih medicinskih pripomočkov v določeni zdravstveni ustanovi. Zahtevo, da je postopek trajno v skladu s predpisanimi specifikacijami, je mogoče dokazati samo s ponovljivostjo postopkov. Validacija je dokazovanje, da postopek, proces in oprema dejansko dosegata pričakovane rezultate. Kvalifikacija pa je dokazovanje, da oprema deluje brezhibno in dejansko dosega pričakovane rezultate EVIDENTIRANJE STERILIZACIJSKIH POSTOPKOV Parna sterilizacija vodenje evidence: evidentiranje Bowie&Dick programa, zabeleženje rezultata, datum sterilizacijskega postopka, številaka sarže oziroma polnitve avtoklava, vrsta programa, ki se uporablja, testni paket, odčitavanje kemične kontrole v testnem paketu za določeno polnitev, odčitavanje biološke kontrole v testnem paketu za določeno polnitev, shranjevanje grafičnih zapisov posameznih parametrov (temperatura, čas in tlak), izpis celotnega ciklusa sterilizacije. Za potrebe določenih operacijskih enot pa opravljamo še vodenje oblike sledenja s pomočjo tiskanih nalepk, ki vsebujejo dogovorjene podatke na sami nalepki. Plazma sterilizacija vodenje evidence: datum sterilizacijskega postopka, številka sarže oziroma polnitve, serijka številka kasete s vodikovim peroksidom(lot številka), opis materiala, ki se sterilizira, evidentiranje oddelkov ali operacijskih enot, katerih material se sterilizira, odčitavanje in beleženje kemičnih kontrol v vsaki polnitvi, odčitavanje in beleženje bioloških kontrol ob vsaki polnitvi dnevno. Jolanda Lampič: Izboljšanje kakovosti storitev v Centralni sterilizaciji v Kliničnem centru Ljubljana stran 35

41 Slika 16: Evidenčni list pri plazma sterilizatorji (arhiv Centralne sterilizacije KC, 2006) Plinska sterilizacija vodenje evidence spremljamo sprejeti material v centralno sterilizacijo, datumsko beležimo oddajo sprejetega materiala na Zavod Republike Slovenije za transfuzijsko medicino, po dogovoru tudi v obratni smeri beležimo sprejem sterilnega materiala in oddajo le tega nazaj na oddelke oziroma operacijske enote. Termodezinfekcija vodenje evidence datumsko beležimo postopke termodezinfekcije, odčitavamo kontrolne lističe za uspešnost delovanja termodezinfektorjev in beleženje le-teh, spremljamo izpisa ciklusa termodezinfekcije in ga hranimo. Jolanda Lampič: Izboljšanje kakovosti storitev v Centralni sterilizaciji v Kliničnem centru Ljubljana stran 36

42 5.2. OBRAČUN STERILIZACIJSKIH STORITEV Vsaka dejavnost se z obračunom svojih storitev v nekem smislu tudi ovrednoti. V Kliničnem centru Ljubljana se izvaja interni obarčun vseh storitev, ki se potem mesečno predstavlja v obliki realizacije vse svojih storitev. Centralna sterilizacija za obračun svojih storitev uporablja poseben računalniški program RECIPE Slika 17: Sestava seta v RECIPE programu (arhiv Centralne sterilizacijekc, 2006) Jolanda Lampič: Izboljšanje kakovosti storitev v Centralni sterilizaciji v Kliničnem centru Ljubljana stran 37

43 6 ANALIZA PROBLEMATIKE V CENTRALNI STERILIZACIJI 6.1. TRANSPORT V CENTRALNI STERILIZACIJI Transport je začetek in zaključek celote. V idealnem primeru bi morali biti vsi tokovi materiala enosmerni tako v sami centralni sterilizaciji kakor tudi izve nje. Takšen način onemogoča prenos okužbe iz enega mesta na drugega in kontaminacijo že procesiranega materiala (dezinficiranega ali sterilnega). Kjer razmestitev dejavnosti to omogoča je potrebno predvideti dvigala, ki pomenijo najkrajšo vertikalno povezavo za prenos materiala od in do uporabnika. Transport v centralni sterilizaciji je razdrobljen na nekaj različnih oblik. Del transporta izvajajo zaposleni v centralni sterilizaciji (bolničarji oziroma bolniške strežnice) za centralno stavbo Kliničnega centra Ljubljana, njegove oddelke. Ta transport poteka vsakodnevno po ustaljenem in dogovorjenem urniku za dekontaminirane inštrumente do sprejema v centralno sterilizacijo in po določenem časovnem obdobju v obratni smeri transport sterilnih inštrumentov do oddelkov. Temu ustaljenemu urniku lastnega transporta je dodan tudi t. i. imenovan transport po dogovoru, za nujne dostave sterilnega materiala za nepredvidene posege oziroma za opravila, katerih oddelek ni mogel predvideti vnaprej ob rednem naročilu. Vsi transportni obhodi se ročno beležijo preko dnevnega izpolnjevanja tabele za transport. Največji delež transporta za potrebe povezav centralne sterilizacije z oddelki, operativnimi enotami in transporte iz centralnih skladič pa izvaja pogodbeni izvajalec internega transporta v Kliničnem centru Ljubljana. V tej obliki poteka ves transport sterilnega sanitetnega materila iz centralne sterilizacije do oddelkov in operativnih enot., prevoz iz dislociranih enot Kliničnega centra Ljubljana preko posebnih transportnih vozičkov iz oddelkov in operativnih enot do centralne sterilizacije in nato v obratni smeri dostava sterilnih inštrumentov in setov. V tem segmentu se izvaja tudi transport centralno zbranega in zapakiranega materiala za sterilizacijo z etilen oksidom, ki se izvaja na Zavodu RS za transfuzijsko medicino. Ta proces teče v obe smeri dvakrat tedensko NAROČANJE STERILNEGA MATERIALA Naročilo sterilnega materiala zajema za vsako posamezno obliko sterilizacijskega postopka (parna sterilizacija, plinska sterilizacija in plazma sterilizacija): naročilo sterilnega sanitetnega materiala, naročilo posameznih sterilnih inštrumentov, naročilo sterilnih setov in operacijskih paketov. Poleg teh vrst naročil pa se v centralni sterilizaciji naročajo tudi materiali, ki ne zahtevajo celotnega postopka sterilizacije. Poslani material je potrebno samo Jolanda Lampič: Izboljšanje kakovosti storitev v Centralni sterilizaciji v Kliničnem centru Ljubljana stran 38

44 Univerza v Mariboru Fakulteta za organizacijske vede dezinficirati. Slednja dejavnost je v centralni sterilizaciji prostorsko dislocirana enota. Slika 18: Naročilnica za naročilo sterilnega sanitetnega materiala Jolanda Lampič: Izboljšanje kakovosti storitev v Centralni sterilizaciji v Kliničnem centru Ljubljana stran 39

45 Slika 19: Naročilnica za naročilo EO sterilizacije(arhiv Centralne sterilizacije KC, 2006) Jolanda Lampič: Izboljšanje kakovosti storitev v Centralni sterilizaciji v Kliničnem centru Ljubljana stran 40

46 PLINSKA STERILIZACIJA DE LAMA Izvajalec: Center ZTM za oskrbo in promet z zdravili in medicinskimi pripomočki Kupec: KC LJUBLJANA - OSKRBOVALNE SLUŽBE (CENTRALNA STERILIZACIJA) Datum sterilizacije: Serija sterilizacije: Zap. številka Naročnik Stroškovna enota Cena Oddal (CS): Prevzel (CS): PL. sterilizacijo opravil (ZTM): Slika 20: Naročilnica za EO sterililizacijo na Zavodu RS za transfuzijsko medicino(arhiv Centralne sterilizacije KC, 2006) Jolanda Lampič: Izboljšanje kakovosti storitev v Centralni sterilizaciji v Kliničnem centru Ljubljana stran 41

47 KLINIČNI CENTER LJUBLJANA OSZN CENTRALNA STERILIZACIJA PLAZMA STERILIZACIJA NAROČILNICA ZA CS ODDANO ŠT. ZAVIT. IZDANO Datum in ura: Ime in priimek odgovorne osebe: Datum in ura: Izdal iz CS: ( žig naročnika ) Slika 21: Naročilnica za plazma sterilizacijo (arhiv Centralne sterilizacije KC, 2006) Jolanda Lampič: Izboljšanje kakovosti storitev v Centralni sterilizaciji v Kliničnem centru Ljubljana stran 42

48 NAROČILNICA ZA CENTRALNO STERILIZACI ASEPTOR RESPIRATORNA FIZIOTERAPIJA EM ODDANO IZDANO 1 ASISTOR kompletni sistem kom ostalo kom 2 BENNET kompletni sistem kom ostalo kom 3 BIRD kompletni sistem kom ostalo kom 4 RETEK kompletni sistem kom ostalo kom 5 INC. SPIR. TV kom AL kom TF kom UF kom SHW kom 6 VLAŽILEC kompletni sistem kom ostalo kom 7 O 2 SISTEM kompletni sistem kom ostalo kom 8 CPAP kom 9 PEP kom 10 INHALATOR kompletni sistem kom ostalo kom 11 FLLUTER kom 12 MASKE bele kom plave kom črne kom 13 KONEKTI kom 14 CEVI bele kom črne kom kratke kom 15 PODALJŠEK kom 16 OSTALO NASTAVEK - TUBUS kom AEROCHEM kom Datum in ura: Ime in priimek odgovorne osebe: ( žig naročnika ) Datum in ura: Izdal iz CS: Slika 22: Naročilnica za pripomočke (arhiv Centralne sterilizacije KC, 2006) Jolanda Lampič: Izboljšanje kakovosti storitev v Centralni sterilizaciji v Kliničnem centru Ljubljana stran 43

49 PZ PLAZMA STERILIZACIJA % STERILIZACIJE - PZ %STERILIZACIJE - PZ %STERILIZACIJE - PZ CELA STERILIZACIJA - PZ PAKET TEST - BIOLOŠKA AMPULA PAKET TEST - KEMIČNI LISTIČI Datum: Podpis: Slika 23: Naročilnica za obračun plazma sterilizacije (arhiv Centralne sterilizacije KC, 2006) Jolanda Lampič: Izboljšanje kakovosti storitev v Centralni sterilizaciji v Kliničnem centru Ljubljana stran 44

50 SISTEM NAROČILA V centralni sterilizaciji vse naše storitve in proizvode vsi uporabniki naročajo preko predtiskanih naročilnic. Zunanji uporabniki naših storitev in proizvodov pa za svoje naročilo ne uporabljajo naših naročilnic, ampak svoje naročilo posredujejo preko naročilnic, ki so za njihove potrebe posebej oblikovane. Vsakodnevno naši uporabniki izpolnjujejo naročilo za sterilni sanitetni material z eno naročilnico in poleg te še naročilnico za sterilizacijo posameznih inštrumentov oziroma sterilizacijo določenega seta. Prednosti tovrstnega sistema naročanja so: Uporabnik ima vedno na voljo pisni izvod svojega naročila. V Centralni sterilizaciji prejmejo dva izvoda naročila in tako imajo možnost preverjanja naročenega glede na prejeti inštrumentarij. En izpolnjen izvod že naročenega potem potuje nazaj do uporabnika, da le-ta sam preveri skladnost med naročenim in izdanim. en izvod naročila, ki je izpolnjen tudi z izdanim materialom, pa je osnovni dokument, ki se vnaša v poseben računalniški program za obračun anaših storitev. Slabosti tega sistema naročanja: veliko ročnega vpisovanja, zaradi nenatančnega vpisovanja prihaja do nesporazumov tako na strani naročenega kakor tudi v povratni smeri izdanega materiala, napake se pojavljajo v nerazumevanju osnovnih merskih enot, ki so podane kot osnova za naročilo, prepis izdanega materiala poteka preko ročnega vnosa podatkov v poseben računalniški program, ogromne količine naročilnic, ki jih je potrebno hraniti, neprimerna oblika arhiviranja naročilnic, zahtevno in zamudno iskanje kakršnih koli napak, ki so posledica nepravlnega vnosa. Pri naročilnicah za plazma sterilizacijo, plinsko sterilizacijo, postopke termodezinfekcije pa je potrebno le te še dodatno zopet ročno vnašati v posebne obračunske tabele za vsak postopek posebej. Te tabele pa so potem osnova za ročni vnos podatkov v RECIPE, program za obračun naših storitev. Jolanda Lampič: Izboljšanje kakovosti storitev v Centralni sterilizaciji v Kliničnem centru Ljubljana stran 45

51 Slika 24: Potek naročilnice od naročnika do CS v primeru naročila sterilnih inštrumentov Slabosti v postopku rokovanja z naročilnicami: velika količina različnik naročilnic otežkoča preglednost med naročenim in izdanim, prenosi vrednosti iz osnovnih naročilnic na obračunske naročilnice, sprememba vsebin naročilnic je zapleten in dolotrajen proces, kar je posledica vključevanja večih služb v ta postopek, novosti ponudbe novih izdelkov se na naročilnici ne uvajajo avtomatično. Jolanda Lampič: Izboljšanje kakovosti storitev v Centralni sterilizaciji v Kliničnem centru Ljubljana stran 46

52 KOPIJA NAROČILNICE NSROČILNICA UPORABNIKA KONTROLA MEDNAROČENIMIN DOBLJENIM SPREJEM NAROČILNICE V CS ALI ALI SKLADIŠČE STERILNEGA MATERIALA STERILNI SANITETNI MATERIAL SKUPAJ Z IZDAJNICO ČISTI DEL CS KONTROLA MED NAROČENIMIN IZDANIM VNOS PODATKOV ZA OBRAČUN STORITEV Slika 25: Potek naročila sterilnega sanitetnega materiala Jolanda Lampič: Izboljšanje kakovosti storitev v Centralni sterilizaciji v Kliničnem centru Ljubljana stran 47

53 NAROČILO STERILNIH SETOV, STERILNIH INŠTRUMENTOV NAROČILO ZA PARNO STERILIZACIJO IZBIRA POSTOPKA NAROČILO ZA PLINSKO STERILIZACIJO NAROČILO ZA PLAZMA STERILIZACIJO PREDPRIPRAVA PREDPRIPRAVA NE DA NE PREDPRIPRAVA DA NE DA DEZINFICIRANI INŠTRUMENTI PREDHODNO ZAVITI INŠTRUMENTI, SETI DEZINFICIRANI INŠTRUMENTI PREDHODNO ZAVITI INŠTRUMENTI, SETI DEZINFICIRANI INŠTRUMENTI PREDHODNO ZAVITI INŠTRUMENTI, SETI PRANJE V UZ, TERMODEZINFEKT ORJIH PRANJE V UZ, TERMODEZINFEKTO RJIH PRANJE V UZ, TERMODEZINFEK TORJIH SUŠENJE IN NEGA INŠTRUMENTOV SUŠENJE IN NEGA INŠTRUMENTOV SUŠENJE IN NEGA INŠTRUMENTOV DODAJANJE KEMIČNIH IN BIOLOŠKIH KONTROL DODAJANJE KEMIČNIH IN BIOLOŠKIH KONTROL ZAVIJANJE, VARJENJE IN PAKIRANJE ZAVIJANJE, VARJENJE IN PAKIRANJE ZAVIJANJE, VARJENJE IN PAKIRANJE VODENJE EVIDENCE POSTOPKOV VODENJE EVIDENCE POSTOPKOV VODENJE EVIDENCE POSTOPKOV TRANSPORT STERILIZACIJA V AVTOKLAVIH STERILIZACIJA V PLAZMA STERILIZATORJU STERILIZACIJA na Zavodu RS za transfuzijsko medicino TRANSPORT SLADIŠČE STERILNEGA MATERIALA IZDAJA IN TRANSPORT DO NAROČNIKA Slika 26: Potek procesov glede na vrsto sterilizacijskega postopka Jolanda Lampič: Izboljšanje kakovosti storitev v Centralni sterilizaciji v Kliničnem centru Ljubljana stran 48

54 DAN ZAP.ŠTEV. ŠTEVILO NAROČILNIC PONEDELJEK TOREK SREDA ČETRTEK PETEK SOBOTA SKUPAJ VNEŠENIH NAROČILNIC 700 Tabela 3: Naročilnice za parno sterilizacijo v tednu Tabela nam prikazuje vnos naročilnic za parno sterilizacijo za obdobje enega tedna. Naročilnice se obdelujejo ročno z vnosom podatkov z izpolnjene naročilnice v računalniški program RECIPE. Vsaka naročilnica, ki je pripravljena za vnos, vsebuje podatke o naročniku (naslov naročnika naziv oddelka oziroma operacijske enote, njegovo stroškovno mesto), njegovo željeno naročilo in glede na naročeno izdani material. Pogoste napake pri takšni obliki vnosa: neizpolnjeni osnovni podatki o naročniku, manjkajoče evidentiranje posameznih naročenih proizvodov glede na izdano, manjkajoče merske enote (kosi, škatle), manjkajoči podpisi izdajatelja proizvodov. Vse navedene pomanjkljivosti bistveno vplivajo na pravilen, natančen vnos podatkov v nadaljnjo računalniško obdelavo, ki v ključni fazi rezultira tudi napake pri samem obračunu stroškov za posameznega naročnika naših storitev in proizvodov. Jolanda Lampič: Izboljšanje kakovosti storitev v Centralni sterilizaciji v Kliničnem centru Ljubljana stran 49

55 D A N Š T E V I L O N A R O Č I L N I C P O N E D E L J E K 1 6 T O R E K 1 7 S R E D A 2 0 Č E T R T E K 1 6 P E T E K 2 0 S O B O T A 5 S K U P A J 9 4 Tabela 4: Naročilnice za dezinfekcijo inštrumentov v tednu od Tabela prikazuje vnos podatkov za potrebe dezinfekcije inštrumentov, ki je obvezna vmesna faza za uspešno sterilizacijo. Tako kot pri prejšnjem vnosu podatkov je tudi tu potrebna natančnost glede vnosa osnovnih podatkov o naročniku, njegovem naročilu in o izdanem s strani zaposlenih v centralni sterilizaciji. Ker v sedanji situaciji ni bilo mogoče najti boljše rešitve, je potrebno zaradi potreb ustreznega obračuna vsa naročila s strani naročnika najprej prevesti na posebno vmesno naročilnico, ki vsebuje merske enote obračuna samega postopka temodezinfekcije za posameznega naročnika. Tako je ravno ta vmesna evidenca bistvena za vnos podatkov v računalniški program RECIPE, preko katerega se vrši obračun naših storitev in proizvodov. D A N Š T E V IL O N A R OČ IL N IC P O N E D E L J E K 3 5 T O R E K 2 8 S R E D A 3 4 Č E T R T E K 3 7 P E T E K 2 9 S O B O T A 1 6 S K U P A J Tabela 5: Naročilnice za termodezinfekcijo v tednu od Iz navedene tabele so razvidni podatki o številu naročilnic za storitev temodezinfekcije in kemične dezinfekcije, ki je tudi končna oblika zahtevane storitve s strani naročnika, kar pomeni, da za poslani material ne zahteva postopka sterilizacije. Enako kot pri dezinfekciji inštrumentov se tudi pri tovrstnih naročilih izvaja vmesni prenos podatkov z naročilnice naročnika na vmesno naročilnico, ki je osnova za vnos v RECIPE računalniški program obračuna naših storitev. Jolanda Lampič: Izboljšanje kakovosti storitev v Centralni sterilizaciji v Kliničnem centru Ljubljana stran 50

56 D A N Š T E V I L O N A R OČIL N I C P O N E D E L J E K 4 1 T O R E K 3 9 S R E D A 4 2 Č E T R T E K 4 5 P E T E K 4 1 S O B O T A 1 4 S K U P A J Tabela6: Naročilnice za plazma sterilizacijo v tednu od Zgornja tabela prikazuje podatke o vnešenih naročilnicah za plazma sterilizacijo v obdobju enega tedna. Princip nadaljnjega vnosa podatkov je podoben kot pri vnosu naročilnic za termodezinfekcijo in termodezinfekcijo inštrumentov, to pomeni posredno vnašanje podakov iz vmesne dnevne naročilnice za plazmo sterilizacijo. Ta vmesna naročilnica vseboje dnevno združene naročilnice naročnikov na dogovorjeni način, ki je primeren za nadaljni vnos v RECIPE program obračuna naših storitev. D A N Š T E V IL O N A R OČ IL N IC T O R E K 8 P E T E K 9 S K U P A J 1 7 Tabela 7: Naročilnice za plinsko sterilizacijo v tednu od Tabela prikazuje podatke o številu naročilnic za plinsko sterilizacijo za obdobje enega tedna. Kot smo v nalogi že navedli, se ta oblika sterilizacije ne vrši v sami centralni sterilizaciji ampak jo za potrebe Kliničnega centra Ljubljana izvajajo na Zavodu RS za transfuzijsko medicino. Lokacija za izvedbo tovrstne sterilizacije ne predstavlja velike ovire, pa se pri samem obračunu storitev kaže kot zapleten postopek. Naročilnico za plinsko sterilizacijo napišejo naročniki. Le-ta skupaj z materialom za tovrstno sterilizacijo potuje do centralne sterilizacije po že omenjenih transportnih poteh. Tu se prejeto evidentira in primerno zapakira v primerno sterilizacijsko ovojnino. Ker so dnevi v tednu za oddajo dogovorjeni, se ves material zbira in pošlje skupaj s naročilnico, ki jo izpolnjujejo zaposleni v centralni sterilizaciji. Analiza navedeni tabel nam pove, da se vsakodnevno v centralni sterilizaciji ročno obdeluje veliko število naročilnic. Nenatančno izpolnjevanje naročilnic tako s strani naročnika kakor tudi s strani zaposlenih v centralni sterilizaciji povzroča nemalo Jolanda Lampič: Izboljšanje kakovosti storitev v Centralni sterilizaciji v Kliničnem centru Ljubljana stran 51

57 težav pri samem vnosu podatkov v nadaljnjo račualniško obdelavo za obračun naših storitev in proizvodov. Pomembno je tudi dejstvo, da je naš obračun storitev in poizvodov, ki ga mesečno v pisni obliki posredujemo uporabnikom, osnova za izračun naše mesečne realizacije. Ta izračun pa poteka v plansko-analitski službi Kliničnega centra.ljubljana Poleg zapletov pri dnevnem vnašanju naročilnic se pojavljajo še nekatere pomanjkljivosti sistema naročanja preko naročilnic: Poleg osnovnih oblik naročilnic so v sistemu obtoka številne naročilnice, ki so pisane na željo oziroma potrebo posameznih uporabnikov. Postavke na naročilnicah se spreminjajo, a niso posodobljene. Dodajajo se posamezni proizvodi, ki se ročno vpisuje že pri uporabniku. Ob ročnem vpisovanju novih proizvodov izpadejo njihove identifikacijske številke, ki pri končnem vnosu predstavljajo težave. Naročanje novih naročilnic poteka preko komercialne službe, ki ne skrbi za posodabljanje naročilnic (to je dolžnost uporabnika v sodelovanju s centralno sterilizacijo). Uporabniki sami prilagajajo ali oblikujejo svoje naročilnice. Slabosti pri obračunavanju storitev v centralni sterilizaciji: Preračun storitev in izdelkov poteka preko zastarelega računalniškega programa in je zelo zapleten. V primerih napačnih vnosov so obračuni posameznim uporabnikom nepravilni. Pritožbe uporabnikov nad nerazumljivimi izpisi storitev, ki so bile opravljene za njih. Nejasnosti med oddanim materialom (inštrumentov in pripomočkov) in obračunano storitvijo v deležih. Jolanda Lampič: Izboljšanje kakovosti storitev v Centralni sterilizaciji v Kliničnem centru Ljubljana stran 52

58 6.3. SESTAVA SETOV IN OPERACIJSKIH PAKETOV V centralni sterilizaciji se poleg samih različnih postopkov sterilizacije in dezinfekcije izvaja tudi proizvodnja različnih proizvodov v obliki setov in operacijskih paketov. Vse sestave setov in operacijskih paketov so zabeležene in evidentirane po: imenu proizvoda, identifikacijski številki, sestavi seta glede posameznih ištrumentov, sestavi seta glede sanitetnaga materiala, dodajanju indikatorjev za kontrolo uspešnosti sterilizacijskega postopka, določitvi ustrezne sterilizacijske ovojnine Primer sestave posameznega seta je sledeč: SET EXCIZIJA I 1 x tasa papirna velika 21x30 1 x držalo za skalpel št. 3 + rezilo, 1 x pinceta kirurška mala 1 x pean ravni 140mm 1 x pean krivi 140mm 1 x škarje krive tope - tope 1 x šivalnik 2 x hrošč 1 x vatirana palčka za ustno nego 2 x zloženec NTK 5x5cm 2 x zloženec NTK 10x10cm 1 x visoko opojna obloga 20x10cm 1 x kompresa z razporkom 80x80cm 3 x komprese cele 80x80cm 1 x prijemalka ravna z zaporo 5 x tampon št. 4 1 x indikator complay - trak Zaviti v kompreso 90x90cm + papir št. 2 ( 1+1 ) V takšni obliki so predstavljeni vsi seti, ki se izdelujejo v centralni sterilizaciji. Zbirka setov se deli na: operacijski paket, seti za oddelke in seti za polikliniko oziroma za potrebe ambulantne dejavnosti. Slabosti navedene oblike sestave setov: Jolanda Lampič: Izboljšanje kakovosti storitev v Centralni sterilizaciji v Kliničnem centru Ljubljana stran 53

59 ne omogočajo ažurnih popravkov glede uvedbe novih materialov, stroške novo oblikovanih setov oziroma njihovih popravkov v sami sestavi ni mogoče enostavno preračunati z vnosom nove vrednosti, ampak postopek teče preko plansko-analitske službe. 7. PREDSTAVITEV STERIGEST PROGRAMA V zadnjem času se vedno več govori o nadzoru procesa sterilizacije in sledljivosti steriliziranih materialov. V sedanji praksi se nadzor in sledljivost vrši z različnimi izpisi iz sterilizatorjev, kemičnimi in biološkimi testi, katerih prednosti in slabosti so poznane vsem, ki izvajajo sterilizacijske postopke tako v manjših enotah kot tudi v večjih centraliziranih enotah sterilizacije. Vse to omogoča le pogojno sledljivost in nadzor nad procesi. Arhiviranje pa v teh oblikah predstavlja velike prostorske obremenitve. Zelo težavno pa je tudi delo z njimi v smislu poizvedovanja za nek določen podatek. Sterigest je orodje, ki računalniško povezuje senzorje za nadzor sterilizacije, sistem za etiketiranje in označevanje in sistem za sledenje. Omogoča enostaven izvedbo nadzora in arhiviranja nad celotnim postopkom proizvodnje, sterilizacije, vključujoč spremljanje predpriprave, izdaje sterilnega materiala in njegovo sledenje v obe smeri (od predpriprave, sterilizacije, izdaje do pacienta in obratno od pacienta do ponovnega postopka reprocesiranja v sterilizaciji) in še celotno knjigovodsko vodenje vseh procesov v sterilizaciji. Kot vsak sistem za arhiviranje tudi ta program zahteva vnašanje podatkov, ki pa so po prvotnem vnosu v vseh nadaljnjih upravljanjih poenostavljeni z uvedbo sistema odčitavanja črtne kode. V tej obliki so označeni vsi postopki, izvajalci postopkov, izvedene kontrole postopkov kakor tudi vsi standardi glede same sestave naših sterilnih materialov. Sledenje celotnega ciklusa sterilizacije poteka s pomočjo nalepk s črtnimi kodami, ki so lahko dvojno tiskane, kar omogoča registracijo uporabe sterilnega materiala na pacientovem kartonu in tako dosežemo končno stopnjo sledljivosti brez dodatnih obremenitev zaposlenih v sterilizaciji. Prav tako pa razbremenimo tudi zaposlene na oddelkih. Prvotna stopnja vzpostavitve račualniškega sistema nadzora je obsežna, saj je potrebno vnesti podatke o naših materialih, njihovih sestavnih delih, podatke o zaposlenih v vseh fazah postopkov, aparaturah in sterilizatorjih, ki se uporabljajo v procesu sterilizacije. Vsi nadaljnji postopki pa so povsem rutinski, enostavni in ne predstavljajo obremenitve za zaposlene oziroma dodatne izgube časa. Možnost poenostavitve celotnega procesa pa predstavlja tudi povezava z ostalimi obstoječimi bazami podatkov oziroma z računalniškimi programi. Jolanda Lampič: Izboljšanje kakovosti storitev v Centralni sterilizaciji v Kliničnem centru Ljubljana stran 54

60 7.1. STERIGEST SYSTEM KOT SISTEM ZA NADZOR STERILIZACIJE Glavne funkcije orodja Sterigest System: upravljanje s produkti, upravljanje s komponentami produktov, prikaz sestave produktov, upravljanje s storitvami, vodenje evidence produktov, sledenje pretečenih produktov, stroškovna analiza, vodenje skladišča, sledenje v proizvodnji, sledenje izdanemu materialu, nadzor avtoklavov s senzorji. Prednosti Sterigest Systema: vzpostavitev nedeljive povezave med sterilizacijskim ciklom, sterilnim produktom in pacientom, omogoča detajlno sledljivost v realnem času, zanesljivost nadzora in sledljivost dosežemo s spremljanjem parametrov neodvisno od parnega sterilizatorja, zmanjšanje možnosti človeških napak, poenostavljanje in omogočanje dolgotrajnega arhiviranja, lažje iskanje informacij o izdelkih in produkciji, omogoča takojšnjo sledljivost v obe smeri, zvečanje kakovosti evidence. Postopek delovanja Sterigest Systema Zajem podatkov pri sterilizaciji: identifikacija operaterja, izbor destinacije dostave (oddelek, op.enota), Vnos sterilizacijskih izdelkov, ki jih bomo dostavili, identifikacija avtoklava in cikla (vsak avtoklav ima svojo črtno kodo), identifikacija produkta - vsak produkt (inštrument posamezno, set ali op. paket) je označen s stiskom varilnika ali črtno kodo natiskano na nalepki. Jolanda Lampič: Izboljšanje kakovosti storitev v Centralni sterilizaciji v Kliničnem centru Ljubljana stran 55

61 Slika 27: Sprejem naročila uporabnika (Sterigest System, 2004) Slika 28: Obračun storitev (Sterigest System, 2004) Jolanda Lampič: Izboljšanje kakovosti storitev v Centralni sterilizaciji v Kliničnem centru Ljubljana stran 56

62 Slika 29: Sestava posameznega proizvoda (Sterigest System, 2004) 7.2. CALIVAC - SENZOR CalivaC je neodvisni senzor, ki ga uporabljamo v vsakem avtoklavu. CalivaC je kontrola parnega procesa po normah EN554, ISO14937 in lahko nadomesti tradicionalne kemične indikatorje. Senzor CalivaC zapakiramo v sterilizacijsko ovojnino papir folijo ali pa ga prosto postavimo v avtoklav. Po končanem sterilizacijskem ciklusu s preprostim preklopom na računalnik prenesemo zabeležene podatke v bazo podatkov. Preberemo podatke o temperaturi, tlaku in času sterilizacije Na mestu uporabe sterilizacijskih izdelkov se uporabljajo kot mape s črtnimi kodami sterilnih izdelkov uporabljenih v postopku zdravljenja. Jolanda Lampič: Izboljšanje kakovosti storitev v Centralni sterilizaciji v Kliničnem centru Ljubljana stran 57

63 7.3. SLEDLJIVOST Če želimo imeti popolno sledljivost, moramo povezati steriliziran izdelek s sterilizacijskim ciklom na eni strani in z bolnikom na drugi strani. Za ustrezno uspešno delovanje sterilizacije je potrebno redno vršiti drage nadzorne metode, vzdrževati ogromen arhiv. Poenostavitev navedenega pa seveda predstavlja računalniško orodje, ki omogoča kvalitetno sledljivost sterilizacijskih izdelkov brez dodatnih stroškov proizvodnje in enostavnejšo, dostopnejšo obliko arhiviranja. Slika 30: Arhivsko okno (Sterigest System, 2004) Jolanda Lampič: Izboljšanje kakovosti storitev v Centralni sterilizaciji v Kliničnem centru Ljubljana stran 58

64 Slika 31: Opis podatkov, ki se spremljajo (Sterigest System, 2004) 1 ime ustanove 2 številka polnitve sterilizatorja 3 številka sterilizatorja 4 datum sterilizacije 5 vsebina sarže 6 koda operaterja 7 datum 8 zapis cikla 9 nastavljene vrednosti 10 poročilo cikla in primerjava z nastavljenimi vrednostmi 11 vrednost odgovarja nastavljenim vrednostim 12 vrednost je pod nastavljenimi vrednostmi 13 vrednost ne zadosti nastavljenim vrednostim Jolanda Lampič: Izboljšanje kakovosti storitev v Centralni sterilizaciji v Kliničnem centru Ljubljana stran 59

65 Univerza v Mariboru Fakulteta za organizacijske vede Slika 32: Prikaz parametrov in opozorilne točke pri uspešnem postopku sterilizacije (Sterigest System, 2004) Slika 33: Izvedba postopka sterilizacije s Sterigest Systemom (arhiv Centralne sterilizacije KC, 2006) Jolanda Lampič: Izboljšanje kakovosti storitev v Centralni sterilizaciji v Kliničnem centru Ljubljana stran 60

66 7.4. VKLJUČEVANJE CELOVITEGA RAČUNALNIŠKEGA PROGRAMA V CENTRALNI STERILIZACIJI Z uvedbo celovitega računalniškega programa v centralni sterilizaciji bi lahko pridobili prenekatero koristno posodobitev in nenazadnje s tem dvignili kakovosti naših storitev tako v samem Kliničnem centru Ljubljana kakor tudi pri zunanjih uporabnikih naših storitev. Za samo vključevanje celostnega nadzora nad storitvami in proizvodi v centralni sterilizaciji je potrebno upoštevati naslednje: Celovit računalniški program mora biti kompatibilen z obstoječo računalniško strukturo. V tem delu je potrebno predstaviti možnost povezave z obstoječimi programi, katere se že uporabljajo v celotni shemi elektronske infrastrukture. Sedaj se že izvajajo elektronske oblike za naslednje dejavnosti: naročanje sanitetnega materiala iz centralnega skladišča, naročanje potrošnega materiala v potrošnem skladišču, naročanje že pripravljenih lekarniških izdelkov v Lekarni KC, naročanje prehrane za paciente, vodenje evidence o hospitaliziranih pacientih, vodenje evidence o ambulantno obravnavanih pacientih, naročanje izdelkov v enoti Mlečni kuhinji KC, vodenje evidence prisotnosti zaposlenih, ki se v različnih fazah sledijo do končnega obračuna dohodka za vsakega zaposlenega, vodenje evidence za potrebe SPOBO KC. V vsa ta področja, ki so že pokrita z elektronsko obdelavo je potrebno vključiti še celotno dejavnost centralne sterilizacije. Pri tem se je potrebno zavedati, da je sicer že sedaj delno vključena v zgoraj navedena področja v nekaterih fazah svojega procesa, dejavnosti sterilizacije. Za učinkovito elektronsko komunikacijo v procesu sterilizacije je potrebno sedaj iz pisne oblike specifičnih faz in postopkov v sterilizaciji, urediti v računalniške podatkovne baze. V tem delu je pričakovati veliko naporov za vnos vseh dejavnikov, ki so sestavni del sterilizacijske dejavnosti: vnos identifikacijskih podatkov in poimenovanj posameznega inštrumentarija, opremljanje vseh vstopnih sestavin in elementov z določenimi črtnimi kodami, vnos posameznh vrst sanitetnega materiala, vnos najrazličnejših vrst sterilizacijske ovojnine, vnos različnih oblik kontrolnih izdelkov (indikatorjev), vnos vseh procesov in postopkov sterilizacije s pripadajočo strojno opremo, vnos izvajalcev v posameznih fazah sterilizacijskega procesa (zaposlenih), oblikovanje elektonske naročilnice, modifikacija in poenotenje osnovnih naročilnic seveda v skladu z uporabnikovimi zahtevami. Jolanda Lampič: Izboljšanje kakovosti storitev v Centralni sterilizaciji v Kliničnem centru Ljubljana stran 61

67 Prva in hkrati nujno potrebna faza implementacij celovite računalniške podpore je oblikovanje osnovne baze podatkov. Za ta osnovni nabor podatkov so ključnega pomena zaposleni v centralni sterilizaciji, saj bo tako nabor podatkov celovitejši in strokovno ovrednoten. Motivacija v tem obdobju za vse, ki bodo sodelovali, je rezutat oblikovanja črtne kode za vse izdelke in storitve centralne sterilizacije. Dolgoročno se bodo pokazale prednosti oblikovanja in vnosa čtne kode za izdelke in storitve centralne sterilizacije. Z uvedbo črtne kode: Ne bo potrebno ročno izpolnjevati predtiskanih naročilnic. Ne bo potrebno skrbeti za zalogo predtiskanih naročilnic. Ne bo potrebno izvajati dolgotrajnih postopkov v primerih posodobitev ali preoblikovanja naročilnic, Nov način naročanja bo omogočal nekatere poenostavitve naročanja, kot so npr. določene podatke v obliki naročila si lahko vsak uporabnik prilagodi svojim potrebam (ime, naziv uporabnika, njegovo stroškovno mesto, predoblikovanje tipičnih oblik naročilnic...). Na vstopnem mestu v centralno sterilizacijo se koristnost uvedbe posodobitve z računalniško podporo kaže v naslednih elementih: Lažje preverjanje naročenega in dejansko prejetega. Črtna oznaka oznaka omogoča hitrejšo analizo prejetega materiala in njegovo evidentiranje v celotno shemo nadaljnih postopkov. Lažja sledljivost posameznih prejetih materialov in inštrumentov. Učinkovitejše evidentiranje izvajalcev posameznih procesov (črtna koda zapolenega). Lažja sledljivost v primeru reklamacij uporabnikov na izdelke ali storitve v centralni sterilizaciji. V nadalnjem procesu sterilizacijskih postopkov v čistem delu, pri postopkih sterilizacije in pri skladiščenju sterilnega materiala so prednosti naslednje: tekoče evidentiranje vseh postopkov sestave setov, tekoče evidentiranje dejavnosti posameznikov v procesu, označevanje izdelkov je zaradi oblikovane črtne kode enostavneše (oblikovanje nalepk s črtno oznako), tekoče evidentiranje potrebnih kontrol in njihovih rezultatov, celovit nadzor nad vso strojno opremo, ki je vključena v proces sterilizacije, celovit nadzor nad ustreznim delovanjem strojne opreme, izpis celotnega postopka sterilizacije je preglednejši, izpis celotnega postopka sterilizacije ponuja primerljivost končanega postopka sterilizacije s predpisanim (ali so bili doseženi vsi parametri, ki so potrebni za uspešno sterilizacijo), celovit nadzor nad sterilnim materialov v skladišču sterilnega materiala (kontrola zalog sterilnega materiala), zahteve po naročanju izdelkov za potrebe centralne sterilizacije so preglednejše (zaloge so računalniško evidentirane), lažje preverjanje skladnosti pri izdaji sterilnih izdelkov uporabniku (preverjanje skadnosti z naročenim je poenostavljena s sistemom črne kode), Jolanda Lampič: Izboljšanje kakovosti storitev v Centralni sterilizaciji v Kliničnem centru Ljubljana stran 62

68 sledljivost v primeru reklamacij je pregledna v vseh fazah procesa sterilizacije. Ob vseh navedenih prednostih, ki jih omogoča celovita računalniška posodobitev v procesu sterilizacije, je zelo velikega pomena tudi zaključna faza v procesu sterilizacije, obračun opravljenih storitev v centralni sterilizaciji. V tem segmentu so prednosti sledeče: ni potrebno ročno vnašanje podatkov s prepisovanjem podatkov iz naročilnic, vsi postopki in izdelki se vnašajo preko črtne kode v računalniški program, izpis za posameznega uporabnika je programiran na željeno obračunsko obdobje, izpis je za uporabnika razumljivejši (ne vseboje vmesnih obračunskih enot), sledljivost in arhiviranje je preglednejše in enostavnejše (nepotrebno iskanje napačnih vosov med številnimi naročilnicami, ki se dnevno evidentirajo). Navedene prednosti in koristi, ki jih prinaša celovita računalniška podpora v procesih in dejavnostih centralne sterilizacije, so v prihodnjem obdobju zelo zaželjena. Zavedati se je potrebo, da z transparentno dejavnostjo centralne sterilizacije ne vplivamo samo na dvig kakovosti storitev, ki se izvajajo znotraj nje ampak na dvig kakovosti storitev na nivoju celotnega Kliničnega centra Ljubljana. Projekt celovite računalniške podpore v centralni sterilizaciji je zagotovo velik fnančni zalogaj. Hkrati pa predstavlja naložbo, ki se dogoročno obrestuje: poenostavitev sistema naročanja sterilizacijskih izdelkov za uporabnike (razbremenitev zdravstvenega kadra), usklajevanje postopkov sterilizacije z evropskimi standardi in normativi, preglednejše poslovanje centralne sterilizacije, hitrejše in lažje prilagajanje potrebam uporabnikov. Tako zahteven projekt kot je celovita prenova računalniške podpore v določeni dejavnosti Kliničnega centra Ljubljana, zahteva tudi določen timski pristop. Takšen projektni tima sestavljajo različni strokovnjaki in vodstveni kader na nivoju celotnega Kliničnega centra Ljubljana: strokovno vodstvo kliničnega centra, vodstvo centralne sterilizacije, predstavniki informacijskega centra v Kliničnem centru Ljubljana, operaterje na področju računalništva, ob sodelovanju s ponudnikom določene programske opreme za izvedbo celovite računalniške podpore v centralni sterilizaciji. Jolanda Lampič: Izboljšanje kakovosti storitev v Centralni sterilizaciji v Kliničnem centru Ljubljana stran 63

69 INFORMACIJSKI CENTER VODSTVO CENTRALNE STERILIZACIJE UPORABA ČRTNE KODE ZA NADZOR ZALOG STERILNEGA MATERIALA OBLIKOVANJE PODATKOVNE BAZE PONUDNIK RAČUNALNIŠKEGA PROGRAMA ` UPORABA ČRTNE KODE PRI NADZORU STROJNE OPREME TEKOČE ZBIRANJE IN POSREDOVANJE PODATKOV IZDELAVA ČRTNE KODE ZA POSAMEZNI IZDELEK ALI STORITEV POSREDOVANJE MESEČNE REALIZACIJE CS UPORABA ČRTNE KODE ZA USKLAJEVANJE NAROČENO - IZDANO OBRAČUN IZDELKOV IN STORITEV V CS PREGLEDEN IZPIS OBRAČUNANIH STORITEV IN IZDELKOV ` OBLIKOVANJE CENIKA ZA STORITVE IN IZDELKE CS PLANSKO-ANALITSKA SLUŽBA ` IZMENJAVA INFORMACIJ, SODELOVANJE MED ENOTAMI ARHIVIRANJE NAROČENEGA IN IZDANEGA ` ` UPORABNIKI STORITEV LAŽJA OBLIKA NAROČANJA STERILIZACIJSKE ENOTE KC PRILAGAJANJE POTREBAM UPORABNIKA Slika 34: Prikaz računalniške podpore v procesu centralne sterilizacije Jolanda Lampič: Izboljšanje kakovosti storitev v Centralni sterilizaciji v Kliničnem centru Ljubljana stran 64