Application for Tuition Fee Exemption

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1 [ For ntrnational tudnts ] Gakusi-hin-ka ( Division of tudnt Affairs ) Application for Tuition F xmption xmption of Tuition F for 2019 Th tuition bing askd to b paid twic a yar, th first half for Apr- p, and th scond half for Oct- ar. tudnts who mt th rquirmnts for tuition f xmption shown in 1 (p.2.) may apply for tuition xmption. Rviws ar hld for both th first half and scond half, and dpnding on th rsults of th rviw, studnts may rciv ithr a full xmption ( 267,900) or a half xmption ( 133,950) for ach half. n th vnt that combind tuition paymnt is mad for both th first and scond half, tuition xmption applications can no longr b mad for th scond half. (Onc paid, th tuition f cannot b rfundd for any rasons.) Combind Applications for Both Halvs tarting this acadmic yar, studnts can now submit a combind application for both halvs, to apply for tuition xmption simultanously for both th first and scond half. To submit a combind application, circl Combind first and scond halvs whn filling out th Application Form for Tuition F xmption. Howvr, vn aftr submitting a combind application, thr is still a documnt that must b submittd during th scond half application priod. f you submit a combind application, plas submit th Notification of Changs in Family Condition for cond Half Tuition xmption (p.8.) during th scond half application priod, in ordr to notify th univrsity whthr thr hav bn any changs. This will liminat th nd to submit th othr ncssary documnts. Additional Nots: tudnts who submit a combind application during th first half application priod, but do not submit th Notification of Changs in Family Condition during th scond half application priod, will b considrd to hav dclind xmption for th scond half. Th scond half application dtails, including th submission of th Notification of Changs in Family Condition, will b announcd in a notification postd in July or latr on on-campus bulltin boards and our wbsit; b sur to chck this notification. n th vnt that thr is a chang to a studnt s family budgt circumstancs, tc. aftr submitting an application during th first half application priod, it is ncssary to submit documnts proving this chang along with th Notification of Changs in Family Condition. As in prvious yars, th tuition xmption scrnings will b hld for ach of th first and scond halvs, to dtrmin ligibility on a pr-half basis. Not that, du to various factors, including th - 1 -

2 numbr of applicants and othr applicants family budgt circumstancs, rsults for th first and scond halvs may diffr, basd on acadmic standards, family budgt standards, and th total budgt for tuition xmptions. tudnts xpcting to graduat in August and othr studnts xpcting to graduat partway through th acadmic yar (including studnts progrssing to a highr-lvl program within th univrsity in ptmbr) cannot submit a combind application for both th first and scond halvs. 1. Rquirmnts for Tuition F xmption (tudnts may apply undr ithr of th circumstancs blow) (1) Th studnt has an outstanding acadmic rcord, but would hav financial difficulty paying th tuition f. p. 5.(appndix) for information on th standards by which outstanding acadmic rcord is dtrmind. Plas not that studnts who do not mt ths standards will b dmd inligibl if thy do apply. (2) Within six months bfor ntring th univrsity, th studnt him-/hrslf xprincd a disastr such as a fir, arthquak, or storm and flood damag in Japan, and th studnt has bn officially rcognizd as having xcptional difficulty paying th tuition f. Thos who corrspond to any of th conditions blow cannot apply. (1) Thos who ar rpating a yar. (2) ntrnational studnts who rciv scholarship from onbukagakusho (XT) or hom govrnmnt. 2. Application (Documnts must arriv within th priod blow) arch 1 (Fri) arch 29 (Fri) 2019 Bring a complt st of documnts, dirctly to Divivsion of tudnt Affairs (Gakusi-hin-ka) (opn onday to Friday, 9:00 a.m. to 5:00 p.m.). Lat application, arriving AFTR th last day is NOT accptd for any rasons. f you cannot mak th application during th priod, plas com and talk to Gakusi-hin-ka bforhand. 3. Application Forms ( also Nots for Prparing Application Forms on p. 3.) Fill out th accompanying prscribd documnts and submit thm. (1) Documnts Chcklist for Tuition F xmption (2) Application Form for Tuition F xmption (3) Form for Family Condition List any family mmbrs living in Japan as of April,

3 f you hav any family mmbrs living in Japan, plas also submit, in April, a crtificat of rsidncy (juminhyo) issud in April of 2019 showing all family mmbrs living in Japan. B sur to includ ach family mmbr s rsidncy status (zairyu shikaku). (4) Crtificat of alary f you ar currntly working at th tim of application, b sur to gt crtification from your workplac. (5) Rcommndation Lttr from uprvisor B sur to ask your suprvisor to writ a rcommndation lttr for you. n th vnt that you hav a family mmbr living in Japan who is drawing an incom, you must also submit thir crtificat of tax dductd at sourc (gnsn choshuhyo) and a crtificat of incom (shotoku shomisho). For dtails, contact th ction of cholarships, Division of tudnt Affairs. B sur to submit th Documnts Chcklist, Application Form, and Form for Family Condition bfor th application dadlin; if you cannot prpar th attachd documnts by th application dadlin, plas contact us. n th vnt that not all ncssary documnts ar submittd vn aftr thy ar rqustd, th xmption application will b rjctd on grounds of insufficint documnts. 4. Nots for Prparing Application Forms Th applicant should fill out all forms him-/hrslf. f you mak any rrors whil filling out th forms, strik out th rror with a doubl lin( )and writ th corrction nxt to it. Do not us corrction fluid. Documnts Chcklist for Tuition F xmption (accompanying prscribd documnts) also P.6. for an xampl of a filld-out form. Program, Grad, ajor, tc. should rflct April and latr. Application Form for Tuition F xmption (accompanying prscribd documnts) Th applicant should fill out th nam, addrss, tc. him-/hrslf. Privat-xpns intrnational studnts do not nd to writ anything in th guarantor (Hoshonin) sction. n th addrss sction, b sur to writ your addrss corrctly. Plas includ your apartmnt building nam and apartmnt numbr. Circl ithr of th two option providd (Combind first and scond halvs / Only first half). Th applicant should fill out th rason sction him-/hrslf with spcific dtails. Form for Family Condition (accompanying prscribd documnts) also P.7. for an xampl of a filld-out form. Th form should b filld out with information accurat as of April, Do not writ insid any sctions surroundd by thick lins. F you hav no family mmbr living in Japan, writ your nam on th vry top box and fill out only th your scholarship condition sction. F your family is in Japan, list thir nam, rlation, ag and occupation, in th box for family mmbr(s) xcpt studnts. F any of thm ar studnt, list thm in th family mmbr(s) in school xcpt you. Giv corrct information on nam of school, yar, school typ, tc

4 Crtificat of Rsidncy(Juminhyo crtificat showing all mmbrs of a houshold) ONL thos who hav family mmbr living in Japan should submit. Crtificats of rsidncy that do not indicat 世帯全員の住民票 ( crtificat of rsidncy listing th whol houshold ) will not b accptd. Rcommndation Lttr from uprvisor (accompanying prscribd documnts) Privat-xpns intrnational studnts nd a rcommndation lttr from a suprvisor. 5. Application Rsults For intrnational studnts, application rsults for tuition xmption for th first half will b mad availabl at th Division of tudnt Affairs in lat-july, tudnts rciving half xmptions, or who hav bn dmd inligibl, will find a bank transfr form includd with thir notification. Plas mak paymnts by th dadlin. Bank transfr fs ar to b covrd by th studnt. 6. Tuition xmption Applications for th cond Half or Latr PORTANT! nformation rgarding applying for scond half tuition xmptions will b postd on on-campus bulltin boards and our wbsit in lat-july or latr. nformation on futur tuition xmption applications will b postd on bulltin boards in th Lctur Building, Commissary, and Division of tudnt Affairs, as wll as on our wbsit. vn aftr submitting a combind application for both th first and scond halvs, it is ncssary to submit documnts by th dadlin in ordr to rciv a scond half tuition xmption. B sur to chck th bulltin boards and our wbsit. tudnt nformation on Our Wbsit Application matrials will not b distributd; plas download thm from our wbsit. Application atrials 7. Application chdul Postings on Bulltin Boards & Wbsit Application Priod First Half arly Dc. of prvious acadmic yar, or latr During ar. of prvious acadmic yar cond Half Lat July or latr Lat Aug. to arly p. Announcmnt of Rsults Lat July arly Dc. Whn any qustions rgarding th application, plas contact Gakusi-hin-ka (Division of tudnt Affairs ): Ground floor, Administration Bldg. #2 -mail: fukurigroup@jcom.nagaokaut.ac.jp - 4 -

5 Appndix : Acadmic tandards tudnts must mt crtain standards for both numbr of crdits arnd and for acadmic prformanc. ar Undrgraduat Program Graduat Program tudnts tudnts astr s Program & Profssional Dgr Program Doctoral Program Crdits arnd Acadmic Prformanc 1st ar Avrag assssmnt scor of 3.5 or highr for grads for most rcnt two yars at prvious institution 2nd ar 33 Avrag assssmnt scor of 2.1 or highr for crdits arnd in th prvious acadmic yar 3rd ar (tudnts who ntrd in 1st yar) 66 Avrag assssmnt scor of 2.1 or highr for crdits arnd up to and including th prvious acadmic yar 3rd ar Avrag assssmnt scor of 2.1 or highr for crdits (Transfr studnts) arnd in th grads for most rcnt two yars at prvious institution 4th ar 32 Avrag assssmnt scor of 2.1 or highr for crdits arnd in th prvious acadmic yar 1st ar 2nd ar 15 Avrag assssmnt scor of 2.1 or highr for crdits arnd in th grads for most rcnt two yars at prvious institution Avrag assssmnt scor of 2.1 or highr for crdits arnd in th prvious acadmic yar 1st ar Avrag assssmnt scor of 2.1 or highr for crdits arnd in th graduat program 2nd ar 6 Avrag assssmnt scor of 2.1 or highr for crdits arnd in th prvious acadmic yar 3rd ar 10 Avrag assssmnt scor of 2.1 or highr for crdits arnd up to and including th prvious acadmic yar 1. Th avrag assssmnt scor usd for acadmic prformanc standards uss a fiv-rank systm for th first yar of th undrgraduat program, and a thr-rank systm for th scond and latr yars of th undrgraduat program; avrag assssmnt scor calculations ar roundd off to on dcimal plac. n addition, th acadmic standards for admission f postponmnt ar a minimum avrag assssmnt scor of 3.0 for th first yar of th undrgraduat program, or a minimum avrag assssmnt scor of 1.8 for th third yar of th undrgraduat program or for th graduat program. 2. Thr-rank systm avrag assssmnt scor is calculatd as follows. Not that th univrsity applis this standard vn to grads originally rcordd using a diffrnt rank systm. Calculation thod: Th grads achivd by a studnt ar ach assignd a crtain numbr of point s (as shown in th tabl blow). Th numbr of crdits arnd with ach grad is multiplid by th corrsponding numbr of points. Th rsulting products ar all addd togthr, thn dividd by th total numbr of crdits arnd. Grad Points 秀 or 優 or A 3 良 B 2 可 C 1 Avrag assssmnt = scor (Crdits with grad of or A) 3 +(Crdits with grad of B) 2 +(Crdits with grad of C) 1 Total numbr of crdits arnd x: f you hav arnd 3 crdits with a grad of, 2 crdits with a grad of A, and 1 crdit with a grad of B Avrag assssmnt scor:(3[crdits] 3[]+ 2[crdits] 3[A]+ 1[crdit] 2[B]) (3+2+1) = 2.8 your avrag assssmnt scor would b 2.8. n th vnt that th numbr of crdits is unclar, avrag assssmnt scor is calculatd by dividing th total numbr of grad points by th numbr of classs

6 [ampl] 区分 (Program) 学年 (Grad) 学籍番号 (tudnt Numbr) 氏名 (Nam) (4 月以降の学年 ) 下の太枠内は学生支援課が記入 区分 No. 提出書類注意事項等提出受付不足提出期限提出日 全員が提出 該当の収入がある者は提出 該当者は提出 その他 1 本学様式 授業料免除願 2 本学様式 家庭調書 3 住民票 ( 世帯全員のもの ) 世帯全員の表示があるもの ( 本人 父 母 祖父 祖母 兄 弟 姉 妹 ) 平成 31 年 1 月以降に発行したもの 4 所得証明書 [ 課税 ( 非課税 ) 証明書 ] 本人分も必要平成 30 年分を6/20までに提出 ( 所得が ( 本人 父 母 祖父 祖母 兄 弟 姉 妹 ) 0 円の場合 0 円 の記載があるもの ) 平成 30 年源泉徴収票の写 5 給与所得者 ( パート アルバイトも含む ) ( 本人 父 母 祖父 祖母 兄 弟 姉 妹 ) 平成 30 年確定申告書 ( 第一表 第二表等 ) の写 6 給与以外の所得がある者 ( 父 母 祖父 祖母 兄 弟 姉 妹 ) 7 8 とも補償金交付確定通知書の写転作奨励金を交付された者 9 農業経営確立助成補助金確定通知書の写転作奨励金を交付された者 本学様式 アルバイト等収入証明書本人がアルバイトをしている場合 13 雇用保険受給資格者証 ( 第 1~4 面 ) の写失業者 14 無職 無収入証明書 扶養されていない無職の者 15 在学証明書 本人以外の高校生以上の就学者平成 31 年 4 月発行のものを4 月中に提出 16 障害者 ( 被爆者 ) 手帳の写身体障害者 被爆者 給与明細の写 ( 最近 3 か月分 ) ( 本人 父 母 祖父 祖母 兄 弟 姉 妹 ) 年収見込証明書 ( 本人 父 母 祖父 祖母 兄 弟 姉 妹 ) 年金 ( 恩給 ) の源泉徴収票の写 年金 ( 恩給 ) 振込通知書等の写 生活保護受給証明書の写 生活保護決定 ( 変更 ) 通知書の写 要介護 ( 支援 ) 認定通知書の写 介護サービス等の領収書の写 ( 最近 6 か月分 ) 医師の診断書 治療計画書等の写 医療費等の領収書の写 ( 最近 6 か月分 ) 高額医療費差額支給決定通知書等の写 罹災証明書の写 平成 31 年度前期授業料免除提出書類チェックリスト Documnts Chcklist for Tuition F xmption 1. 提出書類の不明な点は 学生支援課奨学支援係 ( ) へお尋ねください 2. 提出書類の 提出 欄に 印を記入し この提出書類チェックリストを一番上にして 番号順に揃えて提出してください 3. 提出書類欄に ( 本人 父 母 ) 等の続柄の記載がある書類については 該当する続柄に〇を付けてください 学部 / 修士 / 博士 1 (Bachlor) (astr) (Doctor) NAGAOKA TARO 所属 (ajor) chanical nginring ntrnational studnts fill in only columns abov. 災害を受けた住宅 家財等の損害の申告書 保険金支払証明書 修繕費等の領収書の写 平成 30 年 1 月以降に就職 転職した者はいずれかを提出賞与の有無 見込も明記 年金 ( 恩給 ) 受給者はいずれかを提出振込通知書には年間の支払回数を明記 生活保護受給世帯 要介護認定 又は 要支援認定 を受け 6 か月以上状況が継続している者 長期療養者 ( 申請時現在 6 か月以上療養中の者又は今後 6 か月以上の療養が必要と認められる者 平成 30 年 10 月以降 ( 新入生は入学前 1 年以内 ) に火災 地震 風水害等の被害を受けた世帯 本人アルバイト (Part-tim job) 平成 31 年 3 月 5 日 平成 31 年 4 月 1 日時点 (As of April 1, 2019) あり ( s ) / なし ( No ) 単身赴任等が証明できる書類の写 学資負担者が単身赴任等により別居 19 給与明細書の写 ( 最近 1か月分 ) 住居費 水 光熱費等の領収書の写している場合 ( 最近 3か月分 ) 平成 30 年 10 月以降 ( 新入生は入学前 20 死亡診断書等の写 1 年以内 ) に学資負担者が死亡した場合 22 本学様式 私費外国人留学生推薦書私費外国人留学生 受付担当不足受付担当不足受付担当不足受付担当 / / - 6 -

7 ( ) [ampl] 家庭調書 Form for Family Condition 学籍番号 tudnt D Numbr 通学 O U (Nam in Katakana ) ナガオカタロウ Nam of Applicant NAGAOKA TARO x c p t T U D N T i n c h o o l x c p t F A L B R F A L N C O 特 別 控 除 関 係 F A L B R Rlatio nship Rlatio nship alary: salary for rgular/part tim job, dirctors' rmunration, aid allowanc Nam ncom xcpt alary Othr ncom 80,000 yn/mon Occasional ncom Total ncom xcpt alary: incom for trad, farming, forstry, fishry, tc. Othr ncom: ncom as rnt, intrst, allotmnt, tc. Plas fill in th TOTAL incom amount from Jan. - Dc. of th prvious yar, disrgarding figurs blow 1,000 yn (x. ncom of 20,000 yn should b writtn as 20). 母子 父子世帯 障害者のいる世帯 長期療養者のいる世帯 主たる家計支持者別居の世帯 火災 地震 風水害等の被害を受けた世帯 氏名 Nam Ag Occupation and Nam of nstitution/company WF NAGAOKA HANAKO 30 HOUWF 氏名 Nam Ag 設置区分在学学校 Nam of chool BRO- THR NAGAOKA HAJ 20 本人 ou alary 400 父 Fathr 父無死亡 離婚 別居 ( 年 月 ) 母無死亡 離婚 別居 ( 年 月 ) 続柄 ( ) 手帳番号 ( ) 続柄 ( ) 手帳番号 ( ) 続柄 ( ) 療養期間 年 月から 続柄 ( ) 療養期間 年 月から 住居 光熱水費等 母 othr 学校名 Nam of school 被害年月日 内容 ( 平成年月日 ) 被害額 pac within is for offic us. Plas don't fill in. 学校名 Nam of school Univrsity ( 1 ar) 学校名 Nam of school 学校名 Nam of school pac for family mmbrs should b filld in th data of only thos who liv in JAPAN WF 300 ( ar) ( ar) ( ar) BROTHR 1.lmntary chool 2.Junior Highchool 3.High chool 4.Univrsity 5.Othr 1.lmntary chool 2.Junior Highchool 3.High chool 4.Univrsity 5.Othr 1.lmntary chool 2.Junior Highchool 3.High chool 4.Univrsity 合計 合計 給与所得 4.Univrsity 5.Othr 1.lmntary chool 2.Junior Highchool 3.High chool 0 : 該当せず 1 : 該当 5.Othr cholarship you will award F 2019 (if any) 人 ( JAO ) cholarship Priod 2019 年 4 月より from yy mm 区分 給与所得以外の所得 受給額 ( 年額 ) 家族数 学力 生活保護 独立生計者 通学区分 合計申請区分 our cholarship Condition 1: 有り 1: 有り 1: 一般 2: 家計 3: 学力 4: 事由 5: 事情 ( 家計支持者死亡 ) 6: 事情 ( 災害 ) 7: 事情 ( その他 ) 人 0: 不適格 1: 適格

8 後期提出様式 ( 前期申請時に提出する必要はありません ) 前後期一括申請者用 For Combind Applicant for Both Halvs 参考 - FOR RFRNC - 平成年月日 (yy, mm, dd) 後期分授業料免除家計状況の変更事項申告書 Notification of Changs in Family Condition (for cond Half Tuition xmption) ( 所属 ) 課程 grad ( 左記課程 専攻に入学した西暦年月 ) ajor 専攻第 学年 Priod of nrollmnt 年 月 ( 学籍番号 ) ( 氏名 ) 直筆 tudnt Numbr Nam *Writtn by tudnt 平成 31 年 10 月 1 日の家計状況について 前期申請時からの変更の有無を下記のとおり申告します に を入れてください As of Octobr 1, 2019, sinc submittd my first half application, my family condition... (Chck th box th applis.) 変更ありません (...hav not changd) 下記 ❶のような変更がないことを確認してください 次に 確認事項 へ進んでください Plas rad through sction❶, and mak sur that non of th changs listd apply. 変更があります (...hav changd.) ❶ 変更があった事項に を入れてください Plas chck th boxs for any circumstancs that hav changd. 家族構成 ( 構成員 同居 別居の別等 ) 失業保険 生活保護 各種手当の受給状況 日本人学生 家族の勤務状況 ( 転職 就職 退職等 ) 障害者 長期療養者の状況 本人アルバイト ( 転職 就職 退職等 ) 火災 地震 風水害の被害 兄弟等の就学状況 ( 学校名 通学区分等 ) 家族住所 家族の年金受給状況 その他 留学生 For ntrnational tudnts 家族の勤務状況 ( 転職 就職 退職等 ) Family mmbr's work circumstancs 家族構成 ( 構成員 同居 別居の別等 ) Family mak-up(family mmbrs) 本人アルバイト ( 転職 就職 退職等 ) tudnt's own part-tim mploymnt ❷ 本申告書と併せて 変更があった事項の証明書類を提出してください 証明書類については 後期授業料免除申請書類 参照のこと 次に 確認事項 へ進んでください Plas also submit documnts proving th chang (s "Application for cond Half Tuition F xmption") along with this notification form. 確認事項 該当する場合は最新の証明書類が必要 * ntrnational studnts do not hav to chck. 前期申請時に下記に該当していた場合は を入れ 最新の証明書類を提出してください 長期療養者がいた 証明書類 最近 6 か月分の医療費の領収書 ( 写 ) 雇用保険受給者がいた 証明書類 現時点での雇用保険受給資格者証 ( 第 1~4 面の写 ) 受付 / 担当 - 8 -

9 平成 31 年度前期授業料免除提出書類チェックリスト Documnts Chcklist for Tuition F xmption 1. 提出書類の不明な点は 学生支援課奨学支援係 ( ) へお尋ねください 2. 提出書類の 提出 欄に 印を記入し この提出書類チェックリストを一番上にして 番号順に揃えて提出してください 3. 提出書類欄に ( 本人 父 母 ) 等の続柄の記載がある書類については 該当する続柄に〇を付けてください 区分 (Program) 学年 (Grad) 学籍番号 (tudnt Numbr) 氏名 (Nam) 学部 / 修士 / 博士 (Bachlor) (astr) (Doctor) (4 月以降の学年 ) 下の太枠内は学生支援課が記入 区分 No. 提出書類注意事項等提出受付不足提出期限提出日 全員が提出 該当の収入がある者は提出 該当者は提出 その他 1 本学様式 授業料免除願 2 本学様式 家庭調書 3 住民票 ( 世帯全員のもの ) 世帯全員の表示があるもの ( 本人 父 母 祖父 祖母 兄 弟 姉 妹 ) 平成 31 年 1 月以降に発行したもの 4 所得証明書 [ 課税 ( 非課税 ) 証明書 ] 本人分も必要平成 30 年分を6/20までに提出 ( 所得が ( 本人 父 母 祖父 祖母 兄 弟 姉 妹 ) 0 円の場合 0 円 の記載があるもの ) 平成 30 年源泉徴収票の写 5 給与所得者 ( パート アルバイトも含む ) ( 本人 父 母 祖父 祖母 兄 弟 姉 妹 ) 平成 30 年確定申告書 ( 第一表 第二表等 ) の写 6 給与以外の所得がある者 ( 父 母 祖父 祖母 兄 弟 姉 妹 ) 7 8 とも補償金交付確定通知書の写転作奨励金を交付された者 9 農業経営確立助成補助金確定通知書の写転作奨励金を交付された者 本学様式 アルバイト等収入証明書本人がアルバイトをしている場合 13 雇用保険受給資格者証 ( 第 1~4 面 ) の写失業者 14 無職 無収入証明書 扶養されていない無職の者 15 在学証明書 本人以外の高校生以上の就学者平成 31 年 4 月発行のものを4 月中に提出 16 障害者 ( 被爆者 ) 手帳の写身体障害者 被爆者 給与明細の写 ( 最近 3 か月分 ) ( 本人 父 母 祖父 祖母 兄 弟 姉 妹 ) 年収見込証明書 ( 本人 父 母 祖父 祖母 兄 弟 姉 妹 ) 年金 ( 恩給 ) の源泉徴収票の写 年金 ( 恩給 ) 振込通知書等の写 生活保護受給証明書の写 生活保護決定 ( 変更 ) 通知書の写 要介護 ( 支援 ) 認定通知書の写 介護サービス等の領収書の写 ( 最近 6 か月分 ) 医師の診断書 治療計画書等の写 医療費等の領収書の写 ( 最近 6 か月分 ) 高額医療費差額支給決定通知書等の写 罹災証明書の写 所属 (ajor) ntrnational studnts fill in only columns abov. 災害を受けた住宅 家財等の損害の申告書 保険金支払証明書 修繕費等の領収書の写 平成 30 年 1 月以降に就職 転職した者はいずれかを提出賞与の有無 見込も明記 年金 ( 恩給 ) 受給者はいずれかを提出振込通知書には年間の支払回数を明記 生活保護受給世帯 要介護認定 又は 要支援認定 を受け 6 か月以上状況が継続している者 長期療養者 ( 申請時現在 6 か月以上療養中の者又は今後 6 か月以上の療養が必要と認められる者 平成 30 年 10 月以降 ( 新入生は入学前 1 年以内 ) に火災 地震 風水害等の被害を受けた世帯 本人アルバイト (Part-tim job) 平成 31 年月日 平成 31 年 4 月 1 日時点 (As of April 1, 2019) あり ( s ) / なし ( No ) 単身赴任等が証明できる書類の写 学資負担者が単身赴任等により別居 19 給与明細書の写 ( 最近 1か月分 ) 住居費 水 光熱費等の領収書の写している場合 ( 最近 3か月分 ) 平成 30 年 10 月以降 ( 新入生は入学前 20 死亡診断書等の写 1 年以内 ) に学資負担者が死亡した場合 22 本学様式 私費外国人留学生推薦書私費外国人留学生 受付担当不足受付担当不足受付担当不足受付担当 / /

10 長岡技術科学大学長 平成 31 年度授業料免除願 Application for Tuition F xmption To Prsidnt of Nagaoka Univrsity of Tchnology 殿 年月日 (yy, mm, dd) 申請者 Applicant 所属 ajor Priod of nrollmnt ( 西暦 ) 学籍番号 tudnt Numbr 本人氏名 ( 自署 ) Nam (Writtn by tudnt) 同住所 Addrss (yy) 年 課程専攻第 grad 学年 (mm) 月 携帯電話番号 Phon Numbr -mail 保証人氏名 ( 自署 ) 同住所 * No nd to fill in 電話番号 どちらかを で囲んでください 下記により 平成 31 年度授業料 ( 前後期一括 / 前期分 ) の免除を御許可くださるよう保証人の 連署をもって申請します *Plas circl on apply for Tuition F xmption for ( Combind first and scond halvs / Only first half ) as follows; 理由 ( 申請者本人が具体的に記入のこと ) Rason for Application (in dtail)

11 ( ) 授業料免除用 for Tuition F 家庭調書 Form for Family Condition 学籍番号 tudnt D Numbr (Nam in Katakana ) 通学 O U x c p t T U D N T i n c h o o l x c p t F A L B R F A L N C O 特 別 控 除 関 係 F A L B R Rlatio nship Rlatio nship alary Nam of Applicant 氏名 Nam Ag Occupation and Nam of nstitution/company 被害年月日 内容 ( 平成年月日 ) 被害額 pac within is for offic us. Plas don't fill in. pac for family mmbrs should b filld in th data of only thos who liv in JAPAN. 給与所得 氏名 Nam Ag 設置区分在学学校 Nam of chool 本人 ou 父 Fathr 学校名 Nam of school 学校名 Nam of school 学校名 Nam of school 学校名 Nam of school ( ar) ( ar) ( ar) ( ar) 母 othr 1.lmntary chool 2.Junior Highchool 3.High chool 4.Univrsity 5.Othr 1.lmntary chool 2.Junior Highchool 3.High chool 4.Univrsity 5.Othr 1.lmntary chool 2.Junior Highchool 3.High chool 4.Univrsity 5.Othr 1.lmntary chool 2.Junior Highchool 3.High chool 4.Univrsity 5.Othr alary: salary for rgular/part tim job, dirctors' rmunration, aid allowanc Nam ncom xcpt alary 区分 給与所得以外の所得 年 通学区分 our cholarship Condition cholarship you will award F 2019 (if any) ( ) Othr ncom yn/month Occasional ncom Total ncom xcpt alary: incom for trad, farming, forstry, fishry, tc. Othr ncom: ncom as rnt, intrst, allotmnt, tc. Plas fill in th TOTAL incom amount from Jan. - Dc. of th prvious yar, disrgarding figurs blow 1,000 yn (x. ncom of 20,000 yn should b writtn as 20). 母子 父子世帯 障害者のいる世帯 長期療養者のいる世帯 主たる家計支持者別居の世帯 火災 地震 風水害等の被害を受けた世帯 父無死亡 離婚 別居 ( 年 月 ) 母無死亡 離婚 別居 ( 年 月 ) 続柄 ( ) 手帳番号 ( ) 続柄 ( ) 手帳番号 ( ) 続柄 ( ) 療養期間 年 月から 続柄 ( ) 療養期間 年 月から 住居 光熱水費等 合計 合計 0 : 該当せず 1 : 該当 人 cholarship Priod 月より from yy mm 受給額 ( 年額 ) 家族数 学力 生活保護 独立生計者 合計申請区分 人 0: 不適格 1: 適格 1: 有り 1: 有り 1: 一般 2: 家計 3: 学力 4: 事由 5: 事情 ( 家計支持者死亡 ) 6: 事情 ( 災害 ) 7: 事情 ( その他 )

12 For Tuition F アルバイト等収入証明書 Crtificat of alary 長岡技術科学大学 Nagaoka Univrsity of Tchnology 所属 課程 専攻 年 ajor Grad 氏名 Nam 上記の者の賃金支払 ( 見込 ) 額等は 下記のとおりであることを証明します 記 1. 賃金 : 円 ( 日額 月額 年額 ) 2. 日数 : 日 / 月 3. 開始日 : 年月日 4. 期間 : 年月日 ~ 年月日 ( 期間が決まっている場合は記入 ) 平成年月日 所在地 代表者名 ( 会社名 ) 印

13 平成年月日 4. 本人の経済的状況等 私費外国人留学生授業料免除推薦書 Rcommndation Lttr for Tuition F xmption 長岡技術科学大学長殿 所属職名推薦者氏名 ( 自署または押印 ) 下記により 平成 31 年度授業料免除について推薦します 記 1. 推薦する学生の課程 ( 専攻 ) 学年 氏名 所属課程 専攻年 氏名 2. 本学入学前の経歴等年月日入国 5. その他特記事項等 3. 推薦理由