DIRECTII DE CERCETARE SI METODICA ANALIZA DECIZIEI Medicina este stiinta incertitudinii si arta probabilitatii Sir. William Osler
Cel mai bun antrenament medical constat in inavatarea de a lucra cu nesiguranta si cu limitele cunostintelor medicale. J.D.McCue Definitie : PROBABILITATE ( dupa V.Rusu, Dictionar medical, 2001) notiune de baza in studiul fenomenelor aleatorii; probabilitatea indica frecventa aparitiei evenimentului respectiv intr-o serie de testari independente desfasurate in conditii identice
Progrese importante diagnostice si terapeutice Solutii tehnice si economice multiple = decizie la nivel de profesionisti (medici ) si decidenti
Definitie : analiza deciziei permite stabilirea pentru o situatie clinica data a diferitelor strategii diagnostice si terapeutice prin adoptarea unor atitudini diferite, folosind maximum de mijloce disponibile sau tehnica ce foloseste rezultatele studiilor pentru a genera arbori de probabilitate (arbori de decizie) ce pot fi utilizati de medici sau pacienti pentru a alege in privinta terapiei clinice
Decizia medicala = coroborarea datelor : - experimentale opiniilor : - epidemiologice - expertilor - pacientului in concordanta cu criteriile de imbunatatire a calitatii vietii
Decizia medicala = o anumita preferinta pentru o strategie clinica si de sanatate publica Decizia medicala = solutie manageriala pentru scaderea cheluielilor de sanatate in tarile dezvoltate si rezolvarea problemelor medicale in tarile slab dezvoltate lipsite de resurse suficiente pentru asigurarea serviciilor
ANALIZA DECIZIE = metoda cantitativa pentru o decizie in contextul optimizarii utilizarii resurselor
Etapele analizei deciziei Structurarea problemei Identificarea alternativelor Constituirea arborelui de decizie Determinarea probabilitatilor pentru consecintele deciziilor luate Determinarea dimensiunilor consecintelor asupra starii de sanatate Calculul utilitatii asteptate de la fiecare strategie Realizarea analizei de decizie
1. Structurarea problemei situatie clinica precisa descrierea starii pacientului cunosterea strategiilor diagnostice si terapeutice posibile ( controversate)
2. Identificarea alternativelor compararea mai multor strategii; selectarea pe baza analizei critice a datelor din literatura; alegerea punctului de plecare a analizei (situatia clinica a bolnavului); alegerea unei strategii pe baza testelor si metodelor selectionate ca reprezentand maximum posibil
3. Constituirea arborelui de decizie simplificarea/schematizarea elementelor esentiale = crearea unor NODURI
a) Noduri de decizie (patrate) Definitie : noduri de decizie sunt posibilitatile aflate la dispozitia celui care decide Definitie : ramuri de decizie = deciziile care sunt posibil de luat la un anumit nivel al problemei b) Noduri aleatorii (cercuri) Definitie : noduri aleatorii sunt fenomene la intamplare fara controlul direct al celui care decide nodurile aleatorii trebuie sa se excluda reciproc suma probabilitatilor pentru oricare nod aleator = 1 (sau 100%) c) Noduri tronculare ( dreptunghiuri) Definitie : noduri tronculare reprezinta consecintele fiecarui traseu decizional nodul troncular = valoare numerica numita unitate care exprima defapt : speranta de viata; mortalitatea evitata; morbiditatea; costuri
4. Determinarea probabilitatilor legate de nodurile aleatorii estimarea probabilitatilor se realizeaza prin utilizarea de : date obiective cunatificate din literatura (The Cochrane Database of Systematic Reviews) date subiective opinia expertilor estimarea probabilitatilor are la baza : analiza critica a datelor din literatura (Medline, Exerpta Medica, Index Medicus) teorema lui Bays (verificarea estimarilor prin utilizarea testelor)
5. Determinarea dimensiunilor consecintelor asupra starii de santate evaluarea beneficiului unei interventii ( curativa tratament, preventiva reducerea riscului, paleativa suprimarea durerii, substitutiva- psihologica) - cercetarea datelor din literatura ( COCHRANE studii randomizate) - calcularea NNT ( numarului necesar de subiecti care trebuie sa fie tratati = Number needed to treat) NNT = 1/ Pp X (1-RR) Pp = valoarea riscului de baza Pp; RR= riscul relativ asociat cu interventia
cuantificarea consecintelor printr-o : - scara arbitrara : 0-1 sau 0 100; - scara de supravietuire : imediata, la 1 an, la 5 ani; - evaluarea morbiditatii (perioada de santate, timpul de spitalizare); - evaluarea sperantei de viata; - evaluarea costurilor - raportarea sperantei de viata la calitatea vietii = ani de viata ajustati dupa calitatea vietii = indicator QALY ( Quality Ajusted Life Years) - scala pentru calitatea vietii pe termen lung evaluarea : incapacitatii/ handicapului functional; starea moralului - scala pentru evaluarea morbiditatii pe termen scurt - evaluarea zilelor de spitalizare; - scala de apreciere a durerii
6. Calcularea utilitatii asteptate de fiecare strategie Definitie : utilitatea asteptata reprezinta suma produselor dintre probabilitati si utilitati pe fiecare ramura de decizie - diferenta dintre utilitatile asteptate pentru fiecare strategie = decizie + dovedirea robustetei rezultatelor - scara de utilitate = punctul critic pentru interpretarea rezultatelor
7. Realizarea analizei de decizie (analiza de sensibilitate) Definitie : analiza de sensibilitate reprezinta procesul de examinare a influentei variatiilor parametrilor care intervin in procesul de analiza a deciziei asupra rezultatului * sunt luate in calcul posibilele variatii ale probabilitatilor si scalei unitatilor = aport important al informatizarii (programe speciale) si reprezentarilor grafice
PROACTIVE ( formula mamotehnica aplicata pentru parcurgerea tuturor etapelor pentru luarea unei decizii dupa MG Hunink, PP Glasziou : Decision making in health and medicine; Cambridge University Press, 2001) PROBLEM = problema REFRAME = contextul OBIECTIVES = obiective ALTERNATIVES = alternative CONSEQUENCES AND CHANCES = consecinte si sanse TRADE-OFFS = schimbare INTEGRATE = integrare VALUE = valoare EXPLORE AND E VALUATE = cercetare si evaluare
Analiza deciziei Avantaje : aduce o structura simpla; permite combinarea mai multor surse de date; autorizeaza luarea in calcul a unitatii (variabila legata de pacient); permite examinarea impactului datelor subiective; separa o problema importanta si complexa in mai multe probleme mai mici si mai usor de rezolvat; furnizeaza o reprezentare a rationamentului clinic Limite : incurajeaza simplificarile care reduc dimensiunile problemelor; necesitatea datelor; putin obisnuita; cronofaga; furnizeaza doar o reprezentare a rationamentului clinic