NH Y C M IN-VITRO C A S. PNEUMONIAE VÀ H. INFLUENZAE I V I LEVOFLOXACIN K T QU TRÊN CÁC CH NG VI KHU N PHÂN L P T B NH NHÂN T I VI T NAM

Transcription

1 Y H c TP. H Chí Minh * T p 13 * Ph b n S 2 * 29 Nghiên c u Y h c TÓM T T NH Y C M IN-VITRO C A S. PNEUMONIAE VÀ H. INFLUENZAE I V I LEVOFLOXACIN K T QU TRÊN CÁC CH NG VI KHU N PHÂN L P T B NH NHÂN T I VI T NAM Ph m Hùng Vân *.,**, Ph m Thái Bình *,**, Lý v n Xuân * t v n : S. pneumoniae và H. influenzae là hai trong các tác nhân ch y u gây nhi m khu n hô h p c ng ng. Các nghiên c u trong và ngoài n c trong th i gian qua cho th y tình hình kháng c a S. pneumoniae i v i penicillin và macrolides t i Vi t Nam là r t cao. Ngoài ra, vi khu n H. influenzae c ng c ghi nh n là có t l khá cao ti t men beta-lactamase kháng Ampicillin. M c tiêu nghiên c u: Th c hi n m t nghiên c u nh y c m in-vitro c a levofloxacin c a các ch ng S. pneumoniae và H. influenzae phân l p c t các b nh nhân t i Vi t Nam. Ph ng pháp nghiên c u: Trong th i gian t u tháng 4 n m 23 n cu i tháng 5 n m 26, ã có 32 ch ng S. pneumoniae và 248 ch ng H. influenzae, phân l p trên các b nh nhân khám và i u tr t i các b nh vi n t i c hai mi n Nam và B c Vi t Nam, c a vào nghiên c u. Trong 32 ch ng S. pneumoniae nghiên c u có 211 ch ng không xâm l n và 91 ch ng xâm l n. Trong 248 ch ng H. influenzae nghiên c u, có 194 ch ng không xâm l n và 54 ch ng xâm l n. Các ch ng S. pneumoniae c th nghi m E-test phát hi n kháng penicillin và nh y c m invitro i v i levofloxacin, ng th i c ng c làm th nghi m kháng sinh ph ng pháp khu ch tán kháng sinh trong th ch v i m t s kháng sinh khác nh erythromycin, azithromycin, sulfamethoxazol/trimethoprim (SMX/TMP), linezolide, chloramphenicol và m t s fluoroquinolone khác. Các ch ng H. influenzae c làm th nghi m phát hi n beta-lactamase b ng ph ng pháp sinh màu v i thu c th nitrocefin, làm th nghi m E-test tìm nh y c m in-vitro i v i levofloxacin và làm kháng ph ng pháp khu ch tán kháng sinh trong th ch m t s kháng sinh th ng dùng trong c ng ng nh ampicillin, amoxicillin-clavulanic acid (Ac), cefuroxime, cefaclor, azithromycin và SMX/TMP. K t qu : K t qu MIC c a vi khu n i v i penicillin cho th y có n 41% các S. pneumoniae là kháng cao v i penicillin v i MIC 2µg/ml (PRSP) và 41% kháng v a v i penicillin v i MIC trong kho ng.1 1µg/ml (PISP). K t qu MIC c a S. pneumoniae i v i levofloxacin cho th y 1% vi khu n nh y c m v i kháng sinh này v i MIC9 là 1µg/ml. Vi khu n S. pnemoniae c ng ch a kháng v i các fluoroquinolones khác nh gatifloxacin và ofloxacin, tuy nhiên ã có m t t l nh b gi m nh y c m v i hai fluoroquinolone này thông qua ki u hình kháng trung gian (2% v i ofloxacin và 6% v i gatifloxacin). Ngoài ra, k t qu nghiên c u c ng cho th y vi khu n ch a kháng v i linezolide nh ng l i kháng cao v i các kháng sinh khác nh 71% kháng erythromycin, 73% kháng azithromycin, 75% kháng SMX/TMP, và 3% kháng chloramphenicol. Phân tích b ng th nghi m 2 cho th y có s khác bi t r t có ý ngh a th ng kê (P.1) v t l kháng các kháng sinh macrolides và SMX/TMP gi a hai nhóm PRSP và PSSP, nghiã là m t khi vi khu n c xác nh là PRSP thì s có t l kháng cao i v i hai nhóm kháng sinh trên so v i vi khu n c xác nh là PSSP. K t qu phát hi n beta-lactamase trên H. influenzae cho th y có n 49% các ch ng ti t c men beta-lactamase và h u nh t t c các ch ng kháng ampicillin u là các ch ng ti t beta-lactamase; 6.5% kháng SMX/TMP và vi khu n ti t men beta-lactamase kháng kháng sinh này cao h n (78%) vi khu n không ti t men betalactamase (44%); 8% kháng azithromycin và không có s khác bi t v t l kháng azithromycin gi a hai nhóm vi khu n ti t c hay không ti t c men beta-lactamase. Vi khu n hãy còn nh y c m cao v i cefuroxime, cefaclor và amoxicillin/clavulinic acid. Ngoài ra, 1% H. influenzae là nh y c m v i kháng sinh levofloxacin v i MIC9 là <.125µg/ml. Nghiên c u c ng cho th y không có s khác bi t v t l ti t men beta-lactamase và t l kháng kháng sinh gi a vi khu n H. influenzae xâm l n và H. influenzae không xâm l n. * i H c Y D c TP. HCM, ** Công Ty Nam Khoa. Chuyên Sinh H c Phân T 151

2 Nghiên c u Y h c Y H c TP. H Chí Minh * T p 13 * Ph b n S 2 * 29 K t lu n: M c d u vi khu n S. pneumoniae phân l p c t các b nh ph m khác nhau t i Vi t Nam có t l kháng cao v i penicillin và các kháng sinh khác nh macrolides và cotrimoxazol c ng nh chloramphenicol, nh ng th nghi m kháng sinh c ng cho th y vi kh n ch a kháng và hãy còn nh y c m r t cao v i kháng sinh levofloxacin. T ng t nh v y, dù vi khu n H. influenzae có t l kháng cao v i Ampicillin do ti t c men beta-lactamase c ng nh kháng cao v i sulfamethoxazol/trimethoprim là hai kháng sinh c khuy n cáo là kháng sinh u tay cho i u tr nhi m khu n hô h p công ng, nh ng v n ch a kháng c v i levofloxacin. K t qu nghiên c u này có th g i ý cho các nhà lâm sàng xem xét l a ch n levofloxacin nh là kháng sinh u tay trong i u tr nhi m khu n hô h p c ng ng cho ng i l n không ch vì levofloxacin có hi u qu in-vitro i v i S. pneumoniae và H. influenzae trong nghiên c u này mà c trong các y v n kháng sinh này c ng là kháng sinh h u hi u i u tr các tác nhân nhi m khu n hô h p công ng th ng g p khác nh M. catarrhalis và các vi khu n không i n hình khác. ABSTRACT THE IN-VITRO SUSCEPTIBILITY OF S. PNEUMONIAE AND H. INFLUENZAE TO LEVOFLOXACIN RESULTS ON THE ISOLATES COLLECTED FROM PATIENTS IN VIET NAM Ph m Hùng Vân, Ph m Thái Bình, Lý v n Xuân * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 Supplement of No 2-29: Background: S. pneumoniae is one of the main bacterial pathogens causing community acquired pneumonia. The recent studies have demonstrated that the pneumococci in Vietnam were highly resistant to penicillin and macrolides. Besides this situation, H. influenzae with high ratio of beta-lactamase production resulted ampicillin resistance is also reported. Objectives: Carry out the study of the in-vitro susceptibility of levofloxacin on the S. pneumoniae and H. influenzae isolated from different acute respiratory infection samples collected from Vietnamese patients. Methods: From April 23 to May 26, the study has collected 32 isolates of S. pneumoniae and 248 isolates of H. influenzae isolated from Vietnamese patients who were admitted in the hospitals in Vietnam. Among 32 S. pneumoniae isolates, 211 were non-invasive and 91 were invasive origine. Among 248 H. influenzae isolates, 194 were non-invasive and 54 were invasive origine. The S. pneumoniae isolates were carried out the E-test for detection of the susceptibility to penicillin and levofloxacin, and the susceptibility testing by the diffusion method were also carried out against the other antibiotics such as erythromycin, azithromycin, sulfamethoxazol/trimethoprim (SMX/TMP), linezolide, chloramphenicol and other fluoroquinolones. The H. influenzae isolates were carried out the beta-lactamase detection based on the chromogenic nitrocefin, E-test for levofloxacin and the susceptibility testing by the diffusion method against ampicillin, amoxicillin-clavulanic acid (Ac), cefuroxime, cefaclor, azithromycin and SMX/TMP that are the most common antibiotic using in treatment of community acquired ARI. Results: The MIC of the S. pneumoniae to penicillin has demonstrated that 41% of the isolates are highly resistant to penicillin with MIC 2µg/ml (PRSP) and 41% are intermediate to this antibiotic with MIC ranging.1 1µg/ml (PISP). The MIC to levofloxacin has revealed that 1% of the isolates are sensible to this antibiotic with MIC9 1µg/ml. S. pneumoniae has not yet been resistant to other flouroquinolones such as gatifloxacin and ofloxacin. However, a small percentage was showed to be less sensitive to these two flouroquinolones, via intermediate resistant type (2% against ofloxacin and 6% in the case of gatifloxacin). Moreover, this report also indicated that this strain has not been resistant to linezolide, but been resistant to other antibiotics such as 71% to erythromycin, 73% to azithromycin, 75% tosmx/tmp, and 3% to chloramphenicol. Statistical analysis by 2 suggested the statistically significant differences (P<=.1) between PRSP and PSSP on the antibiotic resistance to the macrolides and SMX/TMP. This means, once the bacteria has been indicated to be PRSP, it will be highly resistant to these above antibiotics, compared to that of PSSP. The received results have demonstrated that 49% of the H. influenzae were the beta-lactamase producers and all of the ampicillin resistant isolates were belong to these producers; 6.5% of the isolates were resistant to SMX/TMP and the 152 Chuyên Sinh H c Phân T

3 Y H c TP. H Chí Minh * T p 13 * Ph b n S 2 * 29 Nghiên c u Y h c lactamase producers were resistant to this antibiotic with the higher ratio (78%) than the non producer (44%); 8% of the H. influenzae isolates were resistant to azythromycin and no difference in the resistant ratio between the producers and the non producers. The study has also reported that most of the H. influenzae were highly sensible to amoxicillin/clavulanic acid; cefaclor and cefuroxime. In addition, 1% of the H. influenzae were sensible to levofloxacin with MIC9 as low as <.125µg/ml The study also reported that there were no difference in the beta-lactamase produced ratio and the antibiotic resistant ratio between the invasive and non-invasive H. influenzae isolates. Conclusions: Although S. pneumoniae, isolated from different samples in Vietnam, have showed high resistance to penicillin and other antibiotics such as macrolides and cotrimoxazol, as well as to chloramphenical; the H. influenzae isolated in Vietnam have showed the high ratio of resistance to SMX/TMP and beta-lactamase production resulted the ampicillin resistant; the antibiotic susceptibility test have showed high sensitivity or no resistance of these isolates to levofloxacin. This suggested the clinical practioners to consider levofloxacin as the first of choice antibiotic to adult patients with community acquired acute resipratory infection. This is not only because the levofloxacin showed good susceptibility results in the experiments conducted in this research, but also in the published literatures this antibiotics were reported to give the good result against the other common pathogens of acute respiratory infection such as M. catarrhalis and the atypical bacteria. Hi n nay, tình hình gia t ng kháng kháng pneumoniae và sinh c a các vi khu n phân l p c t các nhi m khu n hô hp cng ng nh S. pneumonoae và H. influenzae ang lôi kéo r t nhi u s quan tâm c a các nhà vi sinh lâm sàng c ng nh các nhà nghiên c u y h c trên th gi i. Thông th ng thì tác nhân vi khu n gây nhi m trùng r t ít c xác nh ngay trong giai o n c p c a b nh, do v y các nhà i u tr th ng ph i cho ch nh i u tr kháng sinh ban u theo kinh nghi m và vi c l a ch n kháng sinh nào thì l i ph i r t ph thu c vào tình hình kháng kháng sinh t i ch c a vi khu n c nghi ng là tác nhân th ng gây b nh (15). T i Vi t Nam, r t hi m có các ghi nh n vi sinh lâm sàng v S. pneumoniae và H. influenzae dù ây là hai tác nhân r t th ng g p trong m t b nh lý mà các nhà lân sàng r t th ng g p, ó là: nhi m khu n hô h p c ng ng. Nguyên nhân chính c a th c t này là vì a s các phòng thí nghi m lâm sàng t i Vi t Nam không phát tri n m y v các xét nghi m vi sinh lâm sàng. R t ít khi các bác s i u tr cho ch nh xét nghi m vi sinh lâm sàng tr c các b nh nhân b nhi m khu n hô h p, và n u có thì ít khi các phòng thí nghi m có th phân l p c H. influenzae và S. pneumoniae vì không có các môi tr ng nuôi c y thích h p (41). Chính vì v y, vi c th c hi n nghiên c u a trung tâm v kháng kháng sinh c a S. H. influenzae phân l p t các b nh nhân Vi t Nam là vi c làm r t c n thi t. Chính vì lý do nh v y mà chúng tôi th c hi n tài nghiên c u này v i hai m c tiêu chính: (1) Tìm hi u tình hình kháng kháng sinh c a S. pneumoniae và H. influenzae t i Vi t Nam xem có s khác bi t v tình hình và khuynh h ng kháng c a hai vi khu n này v i th gi i và khu v c không?. (2) Tìm hi m xem kháng sinh levofloxacin có th là m t kháng sinh nên c các nhà i u tr xem xét l a ch n làm kháng sinh u tay trong i u tr nhi m khu n hô h p c ng ng ng i l n hay không n u kháng sinh này v n còn nh y c m v i hai tác nhân vi khu n trên. V t li u và ph ng pháp nghiên c u Th i gian nghiên c u là t u tháng 4 n m 23 n cu i tháng 5 n m 26 v i i t ng là các ch ng vi khu n S. pneumoniae và H. influenzae phân l p t các lo i b nh ph m khác nhau l y t các b nh nhân n khám và i u tr t i 1 b nh vi n trên toàn qu c. Các ch ng vi khu n này c các khoa vi sinh t i các b nh vi n phân l p và c y gi ch ng trên môi tr ng th ch nâu ri c g i kèm v i lý lch c a ch ng, ch y u là ngu n g c b nh ph m, n trung tâm nghiên c u là phòng thí nghi m vi sinh c a công ty Nam Khoa theo ng chuy n phát nhanh trong vòng không quá 2 tu n sau Chuyên Sinh H c Phân T 153

4 Nghiên c u Y h c Y H c TP. H Chí Minh * T p 13 * Ph b n S 2 * 29 khi phân l p. T i trung tâm nghiên c u, các ch ng c tái phân l p và nh danh theo các qui trình thích h p (41) r i c gi -7 o C trong môi tr ng TSB có 2% glycerol cho n ngày th c hi n các th nghi m c a nghiên c u. Tiêu chu n lo i tr, không a vào nghiên c u là các ch ng vi khu n c phân l p c l u tr t i phòng thí nghi m tr c th i gian này, hay là các ch ng phân l p c trên cùng m t b nh nhân hai v trí l y b nh ph m khác nhau hay là hai th i i m khác nhau, hay là các ch ng phân l p t qu t h ng c a b nh nhân kho m nh hay không b nhi m khu n hô h p. Các th nghi m c a nghiên c u c th c hi n là: (1) i v i các ch ng S. pneumoniae, th c hi n th nghi m E-test phát hi n kháng penicillin và nh y cm in-vitro i vi levofloxacin; Ngoài ra, các ch ng S. pneumoniae c ng c làm th nghi m kháng sinh ph ng pháp khu ch tán kháng sinh trong th ch các kháng sinh nh erythromycin, azithromycine, SMX/TMP, linezolide, chloramphenicol, ofloxacvin, và gatifloxacin. (2) i v i các ch ng H. influenzae, th c hi n th nghi m phát hi n beta-lactamse b ng ph ng pháp sinh màu vi thu c th nitrocefin ca Merck theo h ng d n c a hãng; Ngoài ra các ch ng H. influenzae còn c th nghi m kháng sinh ph ng pháp khu ch tán kháng sinh trong th ch các kháng sinh nh SMX/TMP, Amox-Clav (Ac), cefaclor, cefuroxime và azithromycine. Que E-test c s d ng là t AB BIODISK và qui trình th c hi n th nghi m E-test trên hai lo i vi kh n trên là theo úng h ng d n c a hãng (6). a kháng sinh c s d ng là t Biorad và qui trình th c hi n kháng sinh ph ng pháp khu ch tán kháng sinh trong th ch cho hai lo i vi khu n trên là theo úng h ng d n c a CLSI 26 (8). Môi tr ng làm kháng sinh và E-test cho S. pneumoniae là môi tr ng Mueller Hinton Agar b sung 5% máu c u do trung tâm nghiên c u pha ch t máu c u c cung c p t công ty Nam Khoa Biotek (Vi t Nam) và môi tr ng MHA b t mua t hãng Merck. Môi tr ng làm kháng sinh và E-test cho H. influenzae là môi tr ng HTM (Haemophilus Test Media) do trung tâm nghiên c u pha ch theo h ng d n c a CLSI (8) t môi tr ng th ch Mueller Hinton Agar b t mua t hãng Merck, y u t V và bovine hemin mua t Sigma. Vi khu n c dùng ki m tra ch t l ng các a kháng sinh, qui trình kháng sinh ph ng pháp khu ch tán kháng sinh trong th ch, que E-test, và ph ng pháp làm E-test là S. pneumoniae ATCC 49619, H. influenzae ATCC và H. influenzae ATCC 49766; vi khu n c dùng ki m tra ch t l ng nitrocefin và qui trình phát hi n beta-lactamase là S. aureus ATCC và S. aureus ATCC Các th nghi m ki m tra ch t l ng c làm song song v i m i l n làm th nghi m. Các k t qu c ghi nh n ng th i trên gi y và trên file Excel d dàng cho vi c th ng kê và phân tích sau này. K t qu nghiên c u Trong th i gian t u tháng 1 n m 23 n cu i tháng 5 n m 26, ã có 32 ch ng S. pneumoniae và 248 ch ng H. influenzae c thu nh n và a vào nghiên c u. Ngu n g c b nh ph m c a các ch ng là 45 có ngu n g c không xâm l n c phân l p t ng hô h p v i 211 ch ng là S. pneumoniae và 194 ch ng là H. influenzae, 145 có ngu n g c xâm l n c phân l p t máu hay dch não tu v i 91 ch ng là S. pneumoniae và 54 ch ng là H. influenzae. Phân tích k t qu E-test xác nh MIC c a penicillin i vi 32 ch ng S. pneumoniae nghiên c u chúng tôi ã ghi nh n t l vi khu n kháng v i penicillin (PRSP) là 41% (124 ch ng), kháng v a v i Penicicillin (PISP) là 41% (124 ch ng), và nh y c m penicillin (PSSP) là 28% (54 ch ng). B ng 1 d i ây trình bày các m c MIC c a S. pneumoniae i v i penicillin qua t ng k t các k t qu ghi nh n c t th nghi m E-test c a penicillin. T các phân tích trên b ng 1, có th k t lu n c MIC9 và MIC5 c a penicillin trên t t c 32 ch ng vi khu n S. pneumoniae nghiên c u theo th t là 2µg/ml và,75µg/ml. 154 Chuyên Sinh H c Phân T

5 Y H c TP. H Chí Minh * T p 13 * Ph b n S 2 * 29 Nghiên c u Y h c B ng 1: T n s, t n s d n và t l d n các m c MIC ( g/ml) c a S. pneumoniae i v i v i penicillin PSSP (N=54) PISP (N=124) PRSP (N=124) MIC ( g/ml),6,12,32,64,125,25,5, T n s T n s d n T l d n (%), ,7 1 Bi u 1 so sánh k t qu kháng penicillin gi a hai ngu n g c xâm l n và không xâm l n c a vi khu n S. pneumoniae. Phân tích các k t qu trình bày trong bi u này, chúng ta th y không có s khác bi t có ý ngh a thông kê v t l PRSP gi a hai nhóm ( 2 =1,85, P>,5). Tuy nhiên do t l PISP c a nhóm không xâm l n khá cao (45%), nên ã làm cho t l PSSP khá th p (11%) và chính vì lý do này nên ã t o nên s khác bi t có ý ngh a th ng kê v t l PISP ( 2 =5,7, P<,2) và PSSP ( 2 =23,24, P<,1) gi a hai nhóm xâm l n và không xâm l n. Bi u 2 trình bày t l kháng kháng sinh c a S. pneumoniae i các kháng sinh nh erythromycin (Er), azithromycin (Az), SMX/TMP (Bt), chloramphenicol (Cl), linezolide (Lz), oflixacin (Of), và gatifloxacin (Ga) t ng k t t các k t qu kháng sinh ph ng pháp khu ch tán kháng sinh trong th ch các kháng sinh trên. K t qu ghi nh n cho th y có n 71% kháng erythromycin, 73% kháng azithromycin, 75% kháng SMX/TMP và 3% kháng chloramphenicol. Vi khu n h u nh hãy ch a kháng v i linezolide, ofloxacin, gatifloxacin và levofloxacin. K t qu trình bày trong bi u 3 cho th y s khác bi t v t l kháng c a S. pneumoniae i v i các kháng sinh erythromycin, azithromycin, SMX/TMP, và chloramphenicol gi a ba nhóm PRSP, PISP và PSSP. B ng phép ki m 2, chúng ta có th th y là vi khu n PRSP có t l kháng cao h n m t cách r t có ý ngh a th ng kê so v i vi khu n PSSP i các kháng sinh erythromycin ( 2 =47,43, P<,1), azithromycin ( 2=41,76, P<,1) và SMX/TMP ( 2 =57,11, P<,1). Riêng i v i kháng sinh chloramphenicol thì t l kháng c a PRSP và PSSP là không có s khác bi t có ý ngh a th ng kê ( 2 =1,9, P>,5). C ng phân tích b ng phép ki m 2, chúng ta th y vi khu n PRSP và PISP không có s khác bi t có ý ngh a th ng kê v t l kháng các kháng sinh erythromycin ( 2 =2,5, P>,5), azithromycin ( 2 =1,65, P>,5) và SMX/TMP ( 2 =3,68, P>,5). Riêng i v i kháng sinh chloramphenicol thì PISP có t l kháng cao h n có ý ngh a th ng kê ( 2 =11,9, P<,1) so v i PRSP. K t qu E-test c a levofloxacin cho th y vi khu n S. pneumoniae nh y cm 1% vi levofloxacin v i MIC9 là 1µg/ml và MIC 5 là,5µg/ml (b ng 2). B ng 2: K t qu MIC c a levofloxacin i v i S. pneumoniae và H. influenzae qua th nghi m E-test MIC (µg/ml) i v i S, pneumoniae MIC (µg/ml) i v i H,,1,2,5 1 1,5 2 influenzae,6,12,23,32,125,25 T n s T n s T n s d n T n s d n T l d n (%),7 8, T l d n (%) 2, 22,6 56, 66,5 9,7 1, B ng th nghi m phát hi n beta-lactamase th c hi n trên thu c th nitrocefin, chúng tôi nh n th y có 49% (122/248 ch ng) c a 248 ch ng H. influenzae nghiên c u là ti t c men beta-lactamase (BLM (+)). Phân tích tình hình kháng các kháng sinh qua k t qu kháng sinh Chuyên Sinh H c Phân T 155

6 Nghiên c u Y h c Y H c TP. H Chí Minh * T p 13 * Ph b n S 2 * 29 ph ng pháp khu ch tán kháng sinh trong th ch c a 248 ch ng H. influenzae nghiên c u, chúng tôi nh n th y có 48,5% kháng v i Ampicillin v i 1% các ch ng kháng là ti t beta-lactamase. Không có ch ng nào là kháng v i cefuroxime và amoxicillin/clavulanic acid và ch có 1 ch ng c ghi nh n là kháng cefaclor. Có 8% các ch ng kháng v i azithromycin, và 6% kháng SMX/TMP. Các k t qu này c trình bày trong bi u PRSP PISP PSSP Invasive Non-invasive Bi u 1: So sánh t l PRSP, PISP và PSSP gi a hai nhóm S. pneumoniae xâm l n và không xâm l n K t qu E-test c a levofloxacin i v i 248 ch ng H. influenzae nghiên c u cho th y 1% các ch ng nh y c m v i levofloxacin v i MIC9 là và MIC5 là <.125 và <.23 (b ng 2) Bi u 5 so sánh t l vi khu n H. influenzae ti t men beta-lactamase và t l kháng các kháng sinh gi a hai ngu n g c vi khu n là xâm l n hay không xâm l n. Phân tích th ng kê b ng phép ki m 2, chúng ta có th nh n nh là không có s khác bi t có ý ngh a th ng kê v t l vi khu n ti t men beta-lactamase ( 2 =,72, P>,5), kháng ampicillin ( 2 =,5, P>,5), kháng azithromycin ( 2 =,7, P>,5), và kháng 11 SMX/TMP ( 2 =,5, P>,5) gi a H. influenzae xâm l n và H. influenzae không xâm l n S I R Pn Er Az Bt Cl Of Ga Lv Lz Bi u 2: T l kháng các kháng sinh c a S. pneumoniae qua k t qu c a ph ng pháp khu ch tán kháng sinh trong th ch c a các kháng sinh erythromycin (Er), azithromycin (Az), SMX/TMP (Bt), chloramphenicol (Cl), ofloxacin (Of), gatifloxacin (Ga) và linezolid (Lz). Riêng kháng sinh penicillin (Pn) và levofloxacin (Lv) thì l y k t qu t th nghi m E-test Er Az Bt Cl PSSP PISP PRSP Bi u 3: So sánh t l khángcác kháng sinh erythromycin (Er), azithromycin (Az), SMX/TMP (Bt) và chloramphenicol (Cl) gi a PRSP, PISP và PSSP Khaùng T.gian Nhaïy Cu Cr Az Bt Ac Am Lv BLM[+] 7. Non Invasive Invasive Total BLM(+) Ac Cu Cr Am Az Bt Lv 156 Chuyên Sinh H c Phân T

7 Y H c TP. H Chí Minh * T p 13 * Ph b n S 2 * 29 Nghiên c u Y h c Bi u 4: T l ti t men beta-lactamase và kháng các kháng sinh Amoxicillin/clavulanic acid (Ac), levofloxacin (Lv), cefuroxime (Cu), cefaclor (Cr), Ampicillin (Am), và SMX/TMP (Bt) c a vi khu n H. influenzae. Bi u 5: T l ti t men beta-lactamase và kháng các kháng sinh Amoxicillin/clavulanic acid (Ac), levofloxacin (Lv), cefuroxime (Cu), cefaclor (Cr), Ampicillin (Am), và SMX/TMP (Bt) c a vi khu n H. influenzae, so sánh gi a hai ngu i g c xâm l n và không xâm l n BLM [+] BLM [-] Ac Cu Cr Am Az Bt Lv Bi u 6: T l kháng các kháng sinh Amoxicillin/clavulanic acid (Ac), levofloxacin (Lv), cefuroxime (Cu), cefaclor (Cr), Ampicillin (Am), và SMX/TMP (Bt) c a vi khu n H. influenzae, so sánh gi a hai nhóm vi khu n H. influenzae ti t và không ti t beta-lactamase. Bi u 6 phân tích s khác bi t v t l kháng các kháng sinh gi a hai nhóm vi khu n H. influenzae có và không có ti t men betalactamse. Kt qu cho th y vi khu n H. inifluenzae ti t men beta-lactamase có t l kháng cao SMX/TMP so v i vi khu n không ti t beta-lactamase, tuy nhiên i v i azithromycin thì vi khu n ti t hay không ti t beta-lactamase u có t l kháng nh nhau (P>.5). K t qu nghiên c u c ng ghi nh n c 1% H. influenzae ti t men beta-lactamase là kháng và 17% nh y c m trung gian v i cefaclor, trong khi ó trong nhóm không ti t beta-lactamase, chúng tôi ghi nh n không có vi khu n nào kháng hay nh y c m trung gian v i kháng sinh này. i v i kháng sinh cefuroxime, có 2% vi khu n ti t beta-lactamase là nh y c m trung gian, và không có vi khu n nào trong nhóm các vi khu n không ti t beta-lactamase là kháng hay nh y c m trung gian v i cefuroxime. BÀN LU N S. pneumoniae và H. influenzae c các nhà y h c xem là các tác nhân hàng u gây nhi m khu n hô h p c p trong c ng ng, bao g m c viêm ph i c ng ng, viêm tai gi a và viêm xoang c p (2,1,19,22,23,36,43). Tr c ây, i u tr nhi m trùng do S. pneumoniae là t ng i r t d dàng nh vi khu n r t nh y c m v i các kháng sinh và penicillin luôn là kháng sinh hàng u. Tuy nhiên trong vài th p niên tr l i ây, nhi u nghiên c u ã báo ng tình hình vi khu n S. pneumoniae kháng penicillin và macrolides trên các châu l c (9,12,13,25). Riêng t i châu Á, các nghiên c u c a ANSORP ã ch i m c các qu c gia nh Vi t Nam, Hàn Qu c, H ng Kông và ài Loan (26-29) chính là các i m nóng t i Châu Á v tình hình S. pneumoniae kháng penicillin và macrolides. i v i H. influenzae, cách ây vài th p niên thì vi khu n này hãy còn nh y c m hoàn toàn v i ampicillin. Tuy nhiên hi n nay tình hình ã khác i vì nhi u nghiên c u ã ghi nh n có m t t l áng k, t 2% n 6%, H. influenzae kháng c ampicillin qua c ch ti t men beta-lactamase trên nhi u qu c gia (14,16,31,24,33,38,4,4), trong ó có khá nhi u qu c gia châu Á (14,16,33,38,4,4). K t qu nghiên c u này c a chúng tôi ã cho th y các c nh báo nêu trên là hoàn toàn không mâu thu n v i tình hình kháng kháng sinh c a hai lo i vi khu n S. pneumoniae và H. influenzae phân l p c t các b nh nhân Vi t Nam: S. pneumoniae kháng khá cao penicillin (41% PRSP, 41% PISP), macrolides (71% i v i Erythromycin và 73% i v i azithromycin) và SMX/TMP (75%). Có n 49% vi khu n H. influenzae ti t c men betalactamase, và 61% kháng c SMX/TMP. Chuyên Sinh H c Phân T 157

8 Nghiên c u Y h c Y H c TP. H Chí Minh * T p 13 * Ph b n S 2 * 29 Có l t l cao vi khu n H. influenzae ti t beta-lactamase t i Vi t Nam có liên quan khá nhi u v i tình hình s d ng kháng sinh không ki m soát hi n nay (37). Còn nguyên nhân c a tình tr ng S. pneumoniae t i Vi t Nam kháng cao v i penicillin và macrolides có l c ng n m trong các nh n nh mà hi n nay c a các nhà nghiên c u ã a ra, ó là s tiêu th nhi u kháng sinh cephalosporin ng u ng và macrolides (1) ; hay c ng có nghiên c u cho r ng s s d ng các kháng sinh macrolides m i có c i m th i ch m ã t o i u ki n vi khu n ti p xúc v i các macrolides n ng th p vì v y ã giúp vi khu n d kháng v i macrolides (3). Ngoài ra, qua các nghiên c u d ch t h c phân t, ANSORP nh n nh s phát tán dòng 23F c a Tây Ban Nha kháng pencillin, hay các clone mang gen erm(b) (29) kháng erythromycin là các y u t gây nên tình tr ng vi khu n kháng penicillin và macrolides t i các qu c gia châu Á. Nghiên c u c a chúng tôi c ng ghi nh n vi khu n S. pneumoniae kháng penicillin (c PRSP l n PISP) là có t l kháng macrolides cao h n nhóm vi khu n nh y c m penicillin (PSSP). Dù c ch kháng macrolides c a S. pneumoniae là do t bi n gen Erm(B) làm bi n i c u trúc ribosome ích hay gen Efm(A) b m th i kháng sinh ra ngoài (11,29,32,24,39), khác v i c ch bi n i PBP kháng penicillin (17,3,2), nh ng các k t qu ghi nh n c t nghiên c u này c ng nh các nghiên c u c a ANSORP và th gi i ã cho phép chúng tôi hoàn toàn ng ý v i nh n nh là trên th c t có s liên h r t rõ ràng gi a kháng penicillin v i kháng macrolides (14,38,4) trên vi khu n S. pneumoniae. i v i H. influenzae, chúng tôi không làm kháng sinh v i erythromycin vì không có tiêu chu n bi n lu n ng kính vòng vô khu n trên ph ng pháp khu ch tán kháng sinh trong th ch. i v i kháng sinh azithromycin, m c dù CLSI v n ch a có tiêu chu n ng kính vòng vô khu n k t lu n kháng hay trung gian mà ch có tiêu chu n kt lu n nh y cm (D 12mm) (8), nh ng trong k t qu mà chúng tôi thu nh n c có n 8% vi khu n có ng kính vô khu n <12mm và t t c 8% này u không có vòng vô khu n (D=mm), do vy chúng tôi cho là c 8% này là kháng azithromycin. K t qu c ng ghi nh n không có s khác bi t gi a hai nhóm ti t và không ti t c men beta-lactamase v t l kháng v i azithromycin. Có l s không khác bi t này là do c ch kháng azithromycin c a H. influenzae là do c ch bôm y (efflux pump) kháng sinh ra ngoài và c ch bi n i ribosome c a vi khu n (34,35) và hoàn toàn khác bi t và không có liên quan gì n gen qui nh kh n ng ti t men beta-lactamase c a vi khu n n m trên plasmid. i v i các kháng sinh fluoroquinolones, m c dù nghiên c u a trung tâm t i H ng Kông th c hi n n m 2 (21) c ng nh nghiên c u c a ANSORP th c hi n n m 2-21 (28) ã báo ng nguy c S. pneumoniae kháng fluoroquinolone bt u xu t hi n ti Hng Kông k c gatifloxacin và levofloxacin; nh ng trong nghiên c u này chúng tôi v n ghi nh n c m t t l cao vi khu n nh y c m v i ofloxacin và gatifloxacin và 1% là nh y c m v i levofloxacin v i MIC9 là <1µg/ml. i v i H. influenzae, c ng nh v y, cho n hi n nay v n ch có r t ít các nghiên c u ghi nh n t l nh vi khu n có th kháng c ciprofloxacin và ofloxacin (5,7,18,42), c bi t trên các bnh nhân nhi m khu n hô h p tái phát nhi u l n c i u tr v i fluoroquinolones (42). Ch a có nghiên c u nào ghi nh n vi khu n kháng c levofloxacin. Nghiên c u này c a chúng tôi c ng ghi nh n vi khu n H. influenzae phân l p t b nh nhân Vi t Nam nh y cm rt cao vi levofloxacin vì MIC9 ca vi khu n i vi kháng sinh này là r t th p,125µg/ml. K T LU N Vi c l a ch n kháng sinh ban u thích h p cho i u tr nhi m khu n hô h p c ng ng trong tình hình các tác nhân vi khu n gây b nh hàng u nh S. pneumoniae và H. influenzae ã kháng các kháng sinh mà cách ây vài th p k vn còn khá hi u qu nh ampicillin, 158 Chuyên Sinh H c Phân T

9 Y H c TP. H Chí Minh * T p 13 * Ph b n S 2 * 29 Nghiên c u Y h c penicillin, erythromycin, SMX/TMP... ã làm phá s n phát khuy n cáo s d ng cho các kháng sinh này nh kháng sinh hàng u. Nghiên c u này c a chúng tôi c ng cho th y S. pneumoniae và H. influenzae phân l p c t các b nh nhân Vi t Nam kháng t l t cao n r t cao i v i penicillin, macrolide, ampicillin và SMX/TMP. Tuy nhiên nghiên c u c ng ghi nh n c là hai vi khu n trên v n còn nh y c m r t cao v i kháng sinh levofloxacin. N u so MIC9 c a levofloxacin trên S. pneumoniae và H. influenzae mà công trình nghiên c u này c a chúng tôi ghi nh n c v i i m gãy d c ng và d c l c (Pk/Pd breakpoint) là 2µg/ml (25) c a kháng sinh này, thì levofloxacin qu th t là m t kháng sinh r t hi u qu c các nhà i u tr có th l a ch n trong i u tr các nhi m khu n hô h p c p ng i l n. C ng c thêm cho vi c l a ch n này là trong ph vi khu n nh y c m levofloxacin còn bao g m c M. catarrhalis, các tác nhân vi khu n không i n hình nh C. pneumoniae, M. pneumoniae, và Legionella pneumoniae là các tác nhân ph i c các nhà lâm sàng xem xét n khi l a ch n kháng sinh trong i u tr nhi m khu n hô h p c p c ng ng. TÀI LI U THAM KH O 1. Aguila L (2). Streptococcus pneumoniae resistance to erythromycin and penicillin in relation to macrolide and - lactam consumption in Spain ( ). Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 46: Austrian R. (1981). Pneumococcus: the first one hundred years. Rev Infect Dis, 3: Baquero F (1999). Evolving resistance patterns of Streptococcus pneumoniae: a link with long-acting macrolide consumption? J Chemother, 1 (Suppl 1): Beekmann SE., Heilmann KP., Richter SS., de Lomas JG, Doern GV., The GRASP Study Group (25). Antimicrobial resistance in Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis and group A -haemolytic streptococci in Results of the multinational GRASP Surveillance Program. International Journal of Antimicrobial Agents 25, Biedenbach DJ, Jones RN. (2). Fluoroquinolone-resistant Haemophilus influenzae: frequency of occurrence and analysis of confirmed strains in the SENTRY antimicrobial surveillance program (North and Latin America). Diagn Microbiol Infect Dis, 36: Biodisk AB. (22). Etest Reading Guide Bootsma HJ, Troelstra A, Van Veen-Rutgers A, Mooi FR, de Neeling AJ, Overbeek BP. (1997). Isolation and characterization of a ciprofloxacin-resistant isolate of Haemophilus influenzae from The Netherlands. J Antimicrob Chemother, 39: CLSI (26). Performance Standards for Antimicrobial Disk Susceptibility Tests; Approved Standards Ninth Edition; M2 A9 Vol. 26, No Dieter Adam (22). Global Antibiotic Resistance in S. pneumoniae. Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 5 (Topic T1): Fang G, Fine M, Orloff J, et al. (199). New and emerging etiologies for community-acquired pneumonia with implications for therapy. Medicine, 69: Farrell D. J. (22). Molecular Characterization of Macrolide Resistance Mechanisms Among S. pneumoniae and S. pyogenes Isolated From The PROTEKT Study. Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 53 (Suppl. S1): Felmingham D. (2). The Alexander Project : Latest susceptibility data from this international study of bacterial pathogens from community-acquired lower respiratory tract infections. Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 45: Felmingham D. (22). Increasing prevalence of antimicrobial resistance among isolates of S. pneumoniae from the PROTEKT surveillance study, and comparative in-vitro activity of the ketolide, telithromycin. Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 5, suppl 1: Felmingham D., Reuben N. Gruneberg and the Alexander Project Group (2). The Alexander Project : Latest susceptibility from this international study of bacterial pathogens from community-acquired lower respiratory tract infections. Journal of Antimicrobial Therapy 45, Felmingham. D. (1995). Antibiotic resistance. Do we need a new therapeuthic approaches. Chest, 18 (Suppl.): S Doern GV., Jones RN., Pfaller MA., Kugler K, and the Sentry Participants group (1999). Haemophilus influenzae and Moraxella catarrhalis from Patients with Community-Acquired Respiratory Tract Infections: Antimicrobial Susceptibility Patterns from the SENTRY Antimicrobial Surveillance Program (United States and Canada, 1997). Antimicrobial Agents and Chemotherapy 43: 2, Genshi Zhao (2). Identification and Characterization of the Penicillin-Binding Protein 2a of Streptococcus pneumoniae and Its Possible Role in Resistance to -Lactam Antibiotics. Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 44: Georgiou M, Munoz R, Roman F, et al. (1996). Ciprofloxacinresistant Haemophilus influenzae strains possess mutations in analogous positions of GyrA and ParC. Antimicrob Agents Chemother, 4: Gwaltney JM. Sinusitis. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. (1995). Mandell, Douglas and Bennetts Principles and Practices of Infectious Diseases, 4th ed. New York, NY: Churchill Livingstone Inc; Hakenbeck R (1989). Acquisition of Five High-Mr Penicillin- Binding Protein Variants during Transfer of High-Level - Lactam Resistance from Streptococcus mitis to Streptococcus pneumoniae. Journal of Bacteriology, 8: Ho P.L. (21). Increasing resistance of S. pneumoniae to fluoroquinolones: Results of a Hongkong multicentre study in 2. Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 48: Hoberman A, Paradise JL, Block S, et al. (1996). Efficacy of amoxicillin/clavulanate for acute otitis media: Relation to Streptococcus pneumoniae susceptibility. Pediatr Infect Dis J 15, Chuyên Sinh H c Phân T 159

10 Nghiên c u Y h c Y H c TP. H Chí Minh * T p 13 * Ph b n S 2 * Jacobs MR. (1996). Increasing importance of antibiotic-resistant Streptococcus pneumoniae in acute otitis media. Pediatr Infect Dis J, 15: Jacobs MR. (1999). Emergence of Antibiotic Resistance in Upper and Lower Respiratory Tract Infections. The American Journal Of Managed Care 5:11, S651-S Jacobs MR. (23). The Alexander Project 19982: susceptibility of pathogens isolated from community-acquired respiratory tract infection to commonly used antimicrobial agents Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 52: Jae-Hoon Song and ANSORP members (1999). Spread of Drug- Resistant Streptococcus pneumoniae in Asian Countries: Asian Network for Surveillance of Resistant Pathogens (ANSORP) Study. Clinical Infectious Diseases, 28: Jae-Hoon Song and ANSORP members (21). Carriage of Antibiotic-Resistant Pneumococci among Asian Children: A Multinational Surveillance by the Asian Network for Surveillance of Resistant Pathogens (ANSORP). Clinical Infectious Diseases, 32: Jae-Hoon Song and ANSORP members (24). High Prevalence of Antimicrobial Resistance among Clinical Streptococcus pneumoniae Isolates in Asia (an ANSORP Study). Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 48(6): Jae-Hoon Song and ANSORP members (24). Macrolide resistance and genotypic characterization of Streptococcus pneumoniae in Asian countries: a study of the Asian Network for Surveillance of Resistant Pathogens (ANSORP). Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 53: Hoskins J (1999). Gene Disruption Studies of Penicillin-Binding Proteins 1a, 1b, and 2a in Streptococcus pneumoniae. Journal of Bacteriology, p Johnson D.M., Sader H.S., Fritsche T.R., Biedenbach D.J., Ronald N. Jones (23). Susceptibility trends of Haemophilus influenzae and Moraxella catarrhalis against orally administered antimicrobial agents: five-year report from the SENTRY Antimicrobial Surveillance Program. Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 47, Kwan Soo Ko, Jae-Hoon Song (24). Evolution of Erythromycin-Resistant Streptococcus pneumoniae from Asian Countries That Contains erm(b) and mef(a) Genes. The Journal of Infectious Diseases, 19: Jacobs MR., Felmingham D, Appelbaum PC., Grneberg RN. and the Alexander Project Group (23). The Alexander Project 19982: susceptibility of pathogens isolated from community-acquired respiratory tract infection to commonly used antimicrobial agents. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 52, Peric M, Bozdogan B, Galderisi C, Krissinger D, Rager T, Appelbaum1 PC. (24). Inability of L22 ribosomal protein alteration to increase macrolide MICs in the absence of efflux mechanism in Haemophilus influenzae HMC-S. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 54, Peric M, Bozdogan B, Jacobs MR., Appelbaum PC. (23). Effects of an Efflux Mechanism and Ribosomal Mutations on Macrolide Susceptibility of Haemophilus influenzae Clinical Isolates. Antimicrobial Agents And Chemotherapy 47:3, Musher DM. (1992). Infections caused by Streptococcus pneumoniae: clinical spectrum, pathogenesis, immunity, and treatment. Clin Infect Dis, 14: Okumura J; Wakai S; Umenai T (22). Drug utilisation and selfmedication in rural communities in Vietnam. Soc Sci Med. 54(12), Po-Ren Hsueh, Yung-Ching Liu, Jainn-Ming Shyr, Tsu-Lan Wu, Jing-Jou Yan, Jiunn-Jong Wu, Hsieh-Shong Leu, Yin-Ching Chuang, Yeu-Jen Lau, Kwen-Tay Luh (2). Multicenter Surveillance of Antimicrobial Resistance of Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, and Moraxella catarrhalis in Taiwan during the Respiratory Season. Antimicrobial Agents And Chemotherapy 44:5, Schito GC, Mannelli S, Pesce A, and The Alexander Project Group. (1997). Trends in the activity of macrolide and ß-lactam antibiotics and resistance development. J Chemother, 9: Turnidge J. D., Bell J. M., and the SENTRY Western Pacific Plus Participants (2). Major Regional Variation in Haemophilus influenzae Resistance in the Western Pacific: Results from SENTRY Western Pacific Plus Ph m Hùng Vân, (26). Cac ky thuat xet nghiem vi sinh lam sang cac benh pham khac nhau. Nha xuat ban Y hoc. 42. Vila J, Ruiz J, Sanchez F, et al. (1999). Increase in quinolone resistance in Haemophilus influenzae strain isolated from a patient with recurrent respiratory infections treated with ofloxacin. Antimicrob Agents Chemother, 43: Zeckel ML, Jacobson JD, Guerra FJ,Therasse DG, Farlow D. (1992). Loracarbef (LY163892) versus amoxicillin/clavulanate in the treatment of acute bacterial exacerbations of chronic bronchitis. Clin Ther 14, Chuyên Sinh H c Phân T