ĐƠN KHIÊ U NA I/THAN PHIỀN CU A HÔ I VIÊN. Đi a chi Tha nh phô Tiê u bang Ma zip

Size: px

Start display at page:

Download "ĐƠN KHIÊ U NA I/THAN PHIỀN CU A HÔ I VIÊN. Đi a chi Tha nh phô Tiê u bang Ma zip"

Cordelia Green
5 years ago
Views:

1 ĐƠN KHIÊ U NA I/THAN PHIỀN CU A HÔ I VIÊN Ngày: Xin vui lo ng viết in tâ t ca thông tin. Thông tin về người nộp đơn than phiền: ( ) ( ) Tên Sô điê n thoa i nơi la m viê c Sô điê n thoa i nha riêng Đi a chi Tha nh phô Tiê u bang Ma zip Tên cu a (như ng) người liên quan đến người nộp đơn than phiền: #: Tên Sô ID #: Tên Sô ID #: Tên Sô ID Tính châ t cu a than phiền: [Cho n tâ t ca ca c tùy cho n a p du ng] Tiê p thi Kho hu y ghi danh Lập ho a đơn cho hô i viên Châ t lươ ng Vận chuyê n Kha năng tiê p cận di ch vu chăm so c Chăm so c khâ n câ p Tha i đô cu a nhân viên U y quyê n Kha c: Tri nh ba y vâ n đề: Nga y xa y ra: Đi a Điê m: Tên nha cung câ p Mô ta chi tiê t vâ n đê /than phiê n: Sư du ng mă t sau cu a mẫu na y nê u câ n thêm khoa ng trô ng. Chư ky cu a hô i viên Nga y (hoă c chư ky cu a phu huynh trong trường hơ p hô i viên la tre em hoă c mâ t năng lư c)

2 TIÊ T LÔ THÔNG TIN Y TÊ HÔ I VIÊN: Vui lòng cung câ p tên và sô điê n thoa i cu a bâ t kỳ nhà cung câ p nào có thê đa điê u tri bê nh cho quy vi ma la đô i tươ ng cu a khiê u na i này. Tâ t ca các Hô sơ y khoa được thu thập se được giư ba o mật nghiêm ngặt và chỉ được sử dụng để xem lại đơn khiếu nại cu a quý vị. THEO ĐÂY TÔI CHO PHÉP VÀ YÊU CẦU (CÁC) NHÀ CUNG CẤP DỊCH VỤ CHĂM SÓC SỨC KHỎE ĐƯỢC LIỆT KÊ TRÊN ĐÂY TIẾT LỘ BẤT KỲ VÀ TẤT CẢ CÁC HỒ SƠ Y KHOA CHO HEALTH NET ĐỂ HỖ TRỢ SỰ CẦN THIẾT VỀ MẶT Y TẾ CHO ĐỐI TƯỢNG TRONG ĐƠN KHIẾU NẠI NÀY: CHỮ KÝ: NGÀY: (Nê u do người khác không pha i Hô i viên ký) MỐI QUAN HỆ: (MẸ, CHA, NGƯỜI GIÁM HỘ) Nê u quý vi có thêm bâ t kỳ thắc mắc hoă c câ n thêm trơ giúp nào vê vâ n đê này, vui lòng liên la c Ban Phu c vu Hô i viên theo sô miễn phí (800) hoă c Sô TTY/TDD: (800) Khi hoàn thành, xin vui lòng gư i mẫu na y đê n: Health Net, Attn: Medi-Cal Member Appeals and Grievance Department, P.O. Box 10348, Van Nuys CA Sô fax: (877)

3 Nê u quý vi vẫn không đồng ý với quyê t đi nh này, quý vi có thê : Yêu câ u tiê n hành Duyệt xét y khoa độc lập (Independent Medical Review, IMR) và mô t người duyê t xét bên ngoài không liên quan tới chương trình ba o hiê m sức khỏe sẽ xem xét trường hơ p cu a quý vi Yêu câ u tiê n hành Phiên điều trần câ p tiểu bang và thâ m phán sẽ xem xét trường hơ p cu a quý vi Quý vị có thể yêu cầu ca IMR va Phiên điều trần câ p tiểu bang cùng một lúc. Quý vi cũng co thê yêu câ u thư c hiê n mô t trong hai phương a n trước đê xem liê u phương a n đo co thê gia i quyê t vâ n đê cu a quý vi trước không. Ví du, nê u quý vi yêu câ u tiê n ha nh IMR trước, nhưng không đồng ý với quyê t đi nh đo thì sau đo quy vi vẫn có thê yêu câ u tiê n ha nh Phiên điê u trâ n câ p tiê u bang. Tuy nhiên, nê u quý vi yêu câ u tiê n ha nh Phiên điê u trâ n câ p tiê u bang trước, nhưng phiên điê u trâ n đa diễn ra, quý vi không thê yêu câ u tiê n ha nh IMR. Trong trường hơ p này, Phiên điê u trâ n câ p tiê u bang có quyê t đi nh cuô i cùng. Quý vi sẽ không pha i tra phí cho IMR hay Phiên điê u trâ n câ p tiê u bang. LÀM THÊ NÀO ĐỂ YÊU CẦU TIÊ P TU C ĐÀI THO QUYỀN LƠ I Tuy nhiên, nếu hiện quý vị đang nhận được điều trị và quý vị muốn tiếp tục nhận được điều trị, quý vị pha i yêu cầu tiến hành kháng cáo trong vòng 10 ngày kể từ nga y thư Thông báo ha nh động na y hoặc thư Thông báo gia i quyết kháng cáo được đóng dâ u bưu điện hoặc gửi cho quý vị, HOẶC trước nga y Nhóm bác sĩ cu a quý vị hoặc Health Net tuyên bố châ m dứt dịch vụ. Quý vị pha i cho biết rằng quý vị muốn tiếp tục được điều trị khi quý vị nộp đơn kháng cáo. Quy vị có thể yêu cầu tiếp tục nhận Các dịch vụ được đa i thọ trong khi Kháng cáo hoặc Phiên điều trần câ p tiểu bang đang chờ xử lý, nếu quy vị đáp ứng tâ t ca các điều kiện sau: 1) Kha ng ca o cu a quy vi đươ c nhận trong vòng 60 ngày kê từ ngày nhận thư Thông ba o ha nh đô ng ; 2) Quy vi đang kha ng ca o viê c châ m dứt, đình chi, hoă c gia m các di ch vu đươ c châ p thuận trước đo ; 3) Các di ch vu đươ c đa i tho đươ c chi đi nh bởi mô t Nhà cung câ p di ch vu chăm so c sức khoe đươ c châ p thuận; 4) Khoa ng thời gian đươ c đa i tho cu a ca c di ch vu đươ c châ p thuận trước đo chưa hê t ha n; và 5) Quy vi gư i yêu câ u đê tiê p tu c nhận Các di ch vu đươ c đa i tho trong vòng 10 ngày tính theo lịch kê từ khi gư i thư Thông ba o ha nh đô ng, hoă c trước ngày có hiê u lư c dư kiê n cu a hành đô ng đươ c đê xuâ t.

4 DUYỆT XÉT Y KHOA ĐÔ C LẬP (IMR) Nê u quý vi muô n tiê n hành IMR, quý vi pha i yêu câ u trong vòng 180 ngày kê từ ngày nhận thư Thông báo gia i quyê t kha ng ca o. Đoa n dưới đây sẽ cung câ p cho quý vi thông tin vê cách yêu câ u IMR. Lưu y rằng thuật ngư "khiê u na i" đang no i đê n ca "than phiê n" và "kháng cáo". Bô Qua n tri Chăm so c Sức khỏe California chi u trách nhiê m vê qua n ly ca c chương trình di ch vu chăm sóc sức khỏe. Nê u quý vi có khiê u na i đô i với chương trình ba o hiê m sức khoe cu a mình, trước hê t quý vi câ n go i điê n thoa i cho Health Net theo sô và sư du ng thu tu c kháng cáo cu a Health Net trước khi liên la c với Bô. Viê c sư du ng thu tu c khiê u na i na y không câ m bâ t kỳ quyê n pha p ly hoă c biê n pha p sư a chư a tiê m năng na o co thê co să n cho quy vi. Nê u quy vi câ n hô trơ vê khiê u na i liên quan đê n trường hơ p câ p cứu, khiê u na i không đươ c chương trình ba o hiê m sức khỏe cu a quy vi gia i quyê t thỏa đa ng hoă c khiê u na i vẫn chưa đươ c gia i quyê t trong hơn 30 nga y, quy vi co thê go i cho Bô đê đươ c hô trơ. Quy vi cũng co thê đu điê u kiê n đươ c Duyê t xét y khoa đô c lập (IMR). Nê u quý vi đu điê u kiê n cho IMR, thu tu c IMR sẽ cung câ p đa nh gia kha ch quan vê các quyê t đi nh y tê đươ c chương trình ba o hiê m sức khỏe đưa ra liên quan đê n sư câ n thiê t vê mă t y tê cu a di ch vu hoă c phương pha p điê u tri đươ c đê xuâ t, quyê t đi nh vê quyê n lơ i ba o hiê m đô i với ca c phương pha p điê u tri co tính châ t thí nghiê m hoă c mang tính nghiên cứu và các tranh châ p vê thanh toa n cho trường hơ p câ p cứu hoă c di ch vu y tê khâ n câ p. Bô cũng co sô điê n thoa i miễn phí (1-888-HMO-2219) va đường dây TDD ( ) cho người khiê m thính và khiê m ngôn. Trang web trên Internet cu a Bô ( có mẫu than phiê n, mẫu đơn IMR, va hướng dẫn trư c tuyê n. PHIÊN ĐIỀU TRẦN CẤP TIỂU BANG Nê u quý vi muô n mô t Phiên điê u trâ n câ p tiê u bang, quý vi pha i yêu câ u trong vòng 120 ngày kê từ nga y Thông ba o gia i quyê t kha ng ca o (Notice of Appeal Resolution, NAR) này thông báo cho quý vi rằng Quyê t đi nh quyê n lơ i bâ t lơ i trước đo đươ c giư nguyên mô t phâ n hoă c toàn bô. Tuy nhiên, nếu hiện quý vị đang nhận được điều trị và quý vị muốn tiếp tục nhận được điều trị, quý vị pha i yêu cầu tiến ha nh Phiên điều trần câ p tiểu bang trong vòng 10 ngày kê từ nga y thư na y đươ c đo ng dâ u bưu điê n hoă c đươ c gư i cho quý vi, HOẶC trước nga y chương trình ba o hiê m sức khoe cu a quy vi tuyên bô châ m dứt di ch vu. Quý vi pha i thông báo rằng quý vi muô n tiê p tu c nhận đươ c điê u tri khi quý vi yêu câ u tiê n ha nh Phiên điê u trâ n câ p tiê u bang. Quý vi có thê yêu câ u tiê n ha nh Phiên điê u trâ n câ p tiê u bang bằng cách go i điê n thoa i hoă c bằng văn ba n:

5 Bằng điê n thoa i: Hãy go i Sô này có thê đang râ t bận. Quý vi có thê nhận tin nhắn đê go i la i sau. Nê u quý vi không thê nói hoă c nghe rõ, vui lòng go i TTY/TDD Bằng văn ba n: Vui lòng điê n mẫu Phiên điê u trâ n câ p tiê u bang hoă c gư i thư đê n: California Department of Social Services State Hearings Division P.O. Box , Mail Station Sacramento, CA Mẫu đơn Phiên điê u trâ n câ p tiê u bang đươ c bao gồm trong thư na y. Đa m ba o ghi rõ tên, đi a chi, sô điê n thoa i, Sô an sinh xã hô i cu a quý vi và lý do quý vi muô n tiê n ha nh Phiên điê u trâ n câ p tiê u bang. Nê u co người na o đo giúp quy vi yêu câ u Phiên điê u trâ n câ p tiê u bang, vui lòng ghi thêm tên, đi a chi, sô điê n thoa i cu a ho vào mẫu đơn hoă c thư. Nê u quý vi câ n thông di ch viên, vui lòng cho chúng tôi biê t ngôn ngư quý vi sư du ng. Quý vi sẽ không pha i tra phí cho thông di ch viên. Chúng tôi sẽ tìm cho quý vi. Sau khi quý vi yêu câ u tiê n ha nh Phiên điê u trâ n câ p tiê u bang, có thê mâ t lên đê n 90 nga y đê quyê t đi nh trường hơ p cu a quý vi và gư i cho quý vi câu tra lời. Nê u quý vi nghĩ rằng viê c chờ đơ i lâu sẽ a nh hưởng đê n sức khoe cu a quý vi, quý vi có thê có câu tra lời trong vòng 3 ngày làm viê c. Hãy yêu câ u ba c sĩ hoă c chương trình ba o hiê m sức khỏe cu a quý vi viê t thư cho quy vi. Thư na y pha i gia i thích chi tiê t viê c chờ mô t thời gian đê n 90 nga y đê gia i quyê t trường hơ p cu a quý vi sẽ gây nguy hiê m trâ m tro ng như thê na o đê n tính ma ng, sức khoe cu a quý vi hoă c kha năng đa t đươ c, duy trì hay phu c hồi chức năng tô i đa cu a quý vi. Sau đo, ha y yêu câ u tiê n hành "phiên điều trần khẩn câ p" và cung câ p thư na y cùng với đơn yêu câ u phiên điê u trâ n cu a quý vi. Quý vi có thê tư mình phát ngôn ta i Phiên điê u trâ n câ p tiê u bang. Hoă c, quý vi có thê nhờ mô t người thân, ba n bè, người biê n hô, ba c sĩ, hay luật sư pha t ngôn thay quy vi. Nê u quý vi muô n mô t người khác phát ngôn thay cho quý vi, thì quý vi pha i thông ba o cho văn phòng Phiên điê u trâ n câ p tiê u bang đê cho phép người đo pha t ngôn thay cho quy vi. Người na y đươ c go i la đa i diê n đươ c u y quyê n. HỖ TRƠ PHÁP LÝ Quý vi có thê đươ c hô trơ pháp lý miễn phí. Xin go i đường dây nóng vê quyê n lơ i người tiêu dùng cu a quận. Quý vi cũng co thê go i Hô i trơ giúp pha p ly đi a phương ta i quận cu a quý vi theo sô

6 Quận Fresno Kern Kings Los Angeles Madera Các quyền cu a khách hàng Fresno Health Consumer Center 2115 Kern Street Suite 1 Fresno, CA Phone (559) Toll Free (800) Website California Rural Legal Assistance, Inc. 601 High Street (map) Suite C Delano, CA Phone (661) Website info@crla.org Fresno Health Consumer Center 2115 Kern Street Suite 1 Fresno, CA Phone (559) Toll Free (800) Website Center for Health Care Rights 520 South Lafayette Park Place Suite 214 Los Angeles, CA Toll Free (800) center@healthcarerights.org Fresno Health Consumer Center 2115 Kern Street Suite 1 Fresno, CA Phone (559) Toll Free (800) Website

Quận Riverside Sacramento San Bernardino San Diego San Joquin Stanislaus Tulare Các quyền cu a khách hàng California Rural Legal Assistance, Inc 1460 6th Street Coachella, CA 92236 Phone (760)

7 Quận Riverside Sacramento San Bernardino San Diego San Joquin Stanislaus Tulare Các quyền cu a khách hàng California Rural Legal Assistance, Inc th Street Coachella, CA Phone (760) Website info@crla.org Community Legal Services - McGeorge School of Law 3200 Fifth Avenue Sacramento, CA Phone (916) California Rural Legal Assistance, Inc th Street Coachella, CA Phone (760) Website info@crla.org California Rural Legal Assistance, Inc. 640 Civic Center Drive #108 Vista, CA Phone (760) Website info@crla.org Legal Services of Northern California Phone: (888) Central California Legal Services, Inc. Phone: (559) Central California Legal Services, Inc. Phone: (559)

Luâ t Chăm So c Sư c Kho e Mơ i va Medicare

Luâ t Chăm So c Sư c Kho e Mơ i va Medicare Nê u quy vi cu ng như nhiê u ngươ i kha c co Medicare, quy vi co thê thă c mă c luâ t chăm so c sư c kho e mơ i co y nghi a gi vơ i quy vi. Mô t sô ca c thay