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Bu Don L D Smp (O u on) R 4/23/18 Th b PDF om To omp h om k n n nd p Aoun Own nomon (A pp on ou oun ppon) L Nm: Vn Aoun #: F Mdd L HEREBY AUTHORZE AND DRECT ADMNSTRATOR TO BUY THE BELOW ASSET FOR MY ACCOUNT: An nmn nomon P En nmn: Lmd Lb Compn (LLC) Lmd Pnhp (LP) P Sok C-Copoon Non-Tdd R E nmn Tu (Non-Tdd RET) En Nm: To Puh P: $ To Numb o Sh / Un To B Puhd: Oh: Sh C: Pn o Ownhp To B Puhd: Puh P P Sh / Un: $ Annu F Mk Vuon Podd B: A Spono/Mn oun Own Oh: nn n RA n "p houh" n m u Und Bun nom Tx (UBT) Fo mo nomon onu ou x poon o w RS pubon 598 D R E Pop nmn: D R E Pop Pop Add: C: R E Pop To Puh P: $ S: Zp: Pn o Ownhp To B Puhd: En Mon: $ (A d on h Puh Con Do no und ow om pon und h m b dqun n) Db On nmn: h Pop To B Mod? Y ( Y omp Pmn Auhozon L o d und om ou Vn Aoun o mk mo pmn) No Conb No Sud No* Unud No Sud No-S C Bk Dbnu Oh: (Comp ddon nomon o ud no on n ddon o nomon bow) Boow Nm: Boow Tx D Numb: h No Nw o Exn? Nw Exn F Vu o No: $ To Puh P: $ Mu D: Pn o Ownhp To B Puhd: n R: Fqun o Pmn: Monh Annu Oh: Amozon Shdu: ( p h op) Y No P 1 o 5 20860 N Tum Bd S 240 Phonx AZ 85050 VnRAom Phon: 4803068404 Fx: 4803068408
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P En nd Unud No Dm nd ndmn Amn Th Dm nd ndmn Amn ( h Amn ) onm h muu undndn nd mn bwn Admno nd h Aoun Own ( ou ) dn h popod nmn b ou Aoun n h bo-nmd En/Boow You oun d o n h doumn h Aoun d o whh uod oun o mn oun und nn Rnu Cod (h RC ) 401 408 o 408A Cod Eduon Sn Aoun und RC 530 o Hh Sn Aoun und RC 223 You mu n h mn nd un o h Admno po o mkn h nmn n h En/Boow 1) You undnd nd h nh Cuodn no Admno ppo nmn o on ou k o d Cuodn o Admno o k on bh o ou Aoun Cuodn nd Admno md n h ponb und ou Aoun oh n ou Aoun Appon nd h ponb do no nud nmn o x d o nmn on o n knd 2) You undnd nd h nh Cuodn no Admno w no ppo n ubpon mn opn mn b-w md o n pnhp mn nnu mn o n oh m mn dn h puh o opon o h En/Boow nd h no obon o ou n h d 3) You pn h ou h ompd qud du dn on h En/Boow You undnd nd h nh Cuodn no Admno mk n mp o u h En/Boow Fo xmp h mk no mp o: hk h nn nh o h En/ Boow hk wh h S o S o h En/Boow n ood ndn o hk wh h Su nd Exhn Common h B Bun Buu o n oh onmn o non-onmn n dn n ompn d n h En/Boow You h own o h Aoun 100 ponb o un h En/Boow opon nd h nmn pon o h En/Boow nudn kn h p dbd n h pdn nn Rmn Aoun On: 4) You undnd nd h ou o ponb o mkn u h h En/Boow w no omd nd w no op n w h do o m d o Pohbd Tnon h m dnd n RC 4975 5) You undnd nd h ou ponb o onmn h non o h dqud pon wh p o ou Aoun od n n w wh h En/Boow You undnd nd h h En/Boow bom dqud pon ( h m dnd n RC 4975) upon undn (h m ou o xmp ou Aoun nd oh dqud pon nudn ou pon own mo hn 50 o h En) hn n uu mndo p m b ondd Pohbd Tnon A wh n Pohbd Tnon h ou ou Aoun m b dmd o b dbud o ou o Jnu 1 o h n whh ou Aoun onbu h ddon p nd pn m pp Tho b nn h mn ou ndmn nd hod hm Admno o do hhod nd mpo n n b od wh undn p whh o m b Pohbd Tnon 6) You undnd nd h nh Cuodn no Admno h n ou n x d dn h pob h ou Aoun m b ubj o Und Bun nom Tx ( UBT ) u o nmn n h En/Boow ou Aoun ow UBT on po om h En/Boow ou o pp o u o b ppd nd d RS Fom 990T nd n m n qud und ppb w o h wh p o whh n uh om qud nd o u ou Aoun o p n UBT h pod n uh om You undnd nd h n UBT owd mu om om und bonn o h Aoun You mn o ndmn nd hod hm bo nud b o h p nmd hn wh p o UBT nd h ppon nd n o RS Fom 990T nd m x n 7) You nd undnd h Admno qud o po h mk u o h Aoun o h nn Rnu S h You o obn mk u o h Aoun nmn n h En/Boow o Dmb 31 h nd po h nomon o Admno on om ppod b Admno no hn Jnu 15 o h oown You undnd nd h Admno nd o on h uon podd b ou o pon pupo nd b no ponb o h u o h nomon podd You undnd nd h un dn uon pod o Admno h u o h nmn n h En/Boow w b pod bd on h Aoun o nmn n h En/ Boow Th uon nomon o pod o h RS on Fom 5498 You undnd nd h ou o pod mk u o Admno qud Admno m whdw Admno o ou Aoun nd dbu n o ou o o uo Cuodn 8) You pn h ou undnd h wh om p o Aoun h u o qud mnmum dbuon om h Aoun ou now ubj o h qud mnmum dbuon u o ou Aoun o ou w bom ubj o ho u dun h m o h nmn ou pn h ou h d h h h En pod dbuon h w b un o o h qud mnmum dbuon o h h oh n ou Aoun o n oh oun h ou m o h pupo h un qud (nudn h) om whh ou w b b o whdw ou qud mnmum dbuon h bom qud 9) You undnd nd h h Pn A Ruon ud b h US Dpmn o Lbo (29 CFR 25103-101) pp h En ddd o pupo o h Pohbd Tnon u o RC 4975 n h h undn o h En ondd o b h n whh ou Aoun nn nd h o h mn bo dn h En mu b u wh d o h o h h h En n n You pn h ou h undnd h Pn A Ruon nd np Bun 75-2 o h ou h ouh ompn oun dn h Pn A Ruon nd np Bun 75-2 (29 CFR 20975-2) nd h pon ppon o h En po o mkn ou nmn don P 3 o 5 20860 N Tum Bd S 240 Phonx AZ 85050 VnRAom Phon: Phon: 4803068404 Fx: Fx: 4803068408
P En nd Unud No nuon L Admno h d nuon om h bo nd Aoun Own onnn n nmn n h bo nmd n (h En ) houh h o h Aoun Th oun o b nd d o n h doumn h Aoun d o whh mn oun und nn Rnu Cod (h RC ) 401 408 o 408A Cod Eduon Sn Aoun und RC 530 o Hh Sn Aoun und RC 223 Th oown nuon mu b oowd o nu ompn wh boh RS qumn nd Admno po 1) Con nomon nd h o mn dd o h nmn houd b d oow n ou od: An: Vn Rmn Pn LLC Add: 20860 N Tum Bd S 240 C S Zp: Phonx AZ 85050 Phon: 480 3068404 Fx: 4803068408 A no onnn h nmn n h En houd b n o Admno h bo dd wh op o h Aoun Own An quon pnn o h Aoun houd b d o Admno 2) Bu o d p w Admno no b o nw hd p nqu bou h Aoun un h Aoun Own h d wh Admno n on nd P Dnon o Pow o Aon n h pon mkn h nqu uho o obn nomon on h Aoun 3) Th Aoun Own m no pon un on bh o h Aoun n ndbdn o h En o hd p no m h Aoun Own un n ndbdn o h Aoun o h En 4) h nmn o dd no on h Aoun Own n h o h p h bn o h Aoun mu n n qud dd no on Rmn Aoun On: 5) A n o d: Vn FBO: # F nd L Nm Vn Aoun Numb 6) Admno qu h mpo dnon numb (h EN) o h En P pod u h nomon o ou od po o ou undn h nmn Do no u h Aoun Own pon o u numb wh p o h nmn o n pupo h Aoun n no o whh K-1 o m x doumn w b ud p u h oown EN: 20-6350474 h Aoun 100 own o h En h En mu pp o own EN no pmd und h Admno po o u h EN d bo o n pupo oh hn h un o K-1 o m x doumn o h Aoun 7) On ok mmbhp o oh poo o ownhp hown h pop n mu b n o nd hd b Admno on bh o h Cuodn nd h Aoun 8) A pmn nom dbuon o po o h nmn mu b n o Admno o h bn o h Aoun Und h nn Rnu Cod n pb o nd und d o h Aoun Own (o h Aoun Own nomn o dn) 9) A h own o h nmn on bh o h Aoun Admno (who n on bh o Cuodn n h p) mu b nod pomp o n hn n dd phon numb o ompn u (uh bnkup n uo n non o on) 10) h Aoun Own d qu dbuon o h on h RA o Roh RA obn do n whh h Aoun wdd o h Aoun Own om pou o hn h Cuodn o Admno o h Aoun m b n o hn h ownhp nd dd d h no n h En n n o h n Admno h Aoun Own o h uo o dd Aoun Own n h o dh w pod wn no o n uh hn You w b qud o hn ou od o h nw nomon h m 11) n h n h uu p onbuon o h En qud o dd (nd podd h Aoun Own dmn h h p no pohbd non und nn Rnu Cod 4975 nd h un und n h Aoun) und mu om om h Aoun Th Aoun Own m no dn und on bh o h Aoun 20860 N Tum Bd S 240 Phonx AZ 85050 VnRAom Phon: 4803068404 Fx: 4803068408 P 4 o 5
Po o undn non doumn mu b nod "d nd ppod" wh ou nu nd d (Exmp: Subpon doumn no pomo no) Vn Rmn Pn LLC ( Admno ) pom odkpn nd dmnon du n onnon wh Aoun Own -dd oun (h Aoun ) on bh o h Cuodn ( Cuodn ) oh n Aoun Own oun ppon (h Aoun Appon ) Th m nd ondon o h doumn nopod no h Aoun Appon nd h m nd ondon o h Aoun Appon nopod hn h undnd Aoun Own undnd h m Aoun -dd nd h Admno nd Cuodn w no ondu n non o du dn o w h m m ppopn u nd/o ub o n nmn knowd h h no qud h Admno o Cuodn pod nd Admno nd Cuodn h no podd n d wh p o h nmn d oh n h Bu Don L undnd h m ponb o ondu du dn nd oh non h onb pudn no woud undk po o mkn n nmn nudn bu no md o nd n h undnd h nh Admno no Cuodn dmn whh n nmn pb und h Empo Rmn nom Su A ( ERSA ) h nn Rnu Cod ( RC ) o n ppb d o o w nudn u w undnd h m ponb o w n nmn o nmn k nd o nu ompn wh h qumn undnd nd h nh Admno no Cuodn du o m no o m Aoun nd/o m nmn uh m dnd n h RC ERSA nd/o n ppb d o o w o ndmn dnd nd hod Admno nd Cuodn hm om n m nudn bu no md o on b o pn n nd/o m b oh n ou o h Bu Don L nd/o h nmn nudn bu no md o m h n nmn no pudn pop dd pop ud o ohw n ompn wh h RC ERSA nd/o n oh ppb d o o w o n m d o nomp o no nomon podd n h Bu Don L n h n o m b n p d o m oun nd/o nmn whn Admno o Cuodn nmd p Admno nd Cuodn h h u nd unquo h h o don o h own on o pn hm nd o ddu om m Aoun moun un o p o n o nd xpn nud b Admno o Cuodn n onnon wh uh m nd/o on nudn bu no md o on nd o nd nn o (o Lon Co ) h nun und n m Aoun o u mbu Admno nd Cuodn o Lon Co nud b Admno nd/o Cuodn upon dmnd b Admno nd/o Cuodn w pomp mbu Admno nd Cuodn h oundn bn o h Lon Co o pomp mbu h Lon Co Admno nd Cuodn h h u nd unquo h o z m qud m nd/o n on o obn u mbumn o h Lon Co o undnd nd h Admno nd Cuodn no qud o k n on houd h b n du wh d o n nmn m dn Admno o und h non pd bo onm h h don o bu h n odn wh h u o m Aoun nd o hod hm nd whou b Admno nd Cuodn o nmn k und h oon hod hm poon undnd h no pon d wh Admno o Cuodn h n uho o o nhn dn hn oh hn n poon o h Bu Don L ound o b nd od o unnob uh poon d nd uh o nd do no h mnn poon whh mn n u o nd Fo pupo o h Bu Don L h m Admno nd Cuodn nud h n n jon nu n nh nd/o bun pn d h h xmnd h doumn nudn ompnn nomon nd o h b o m knowd nd b u o nd omp hb uhoz h Cuodn o m -dd RA o xu h puh o om m o m houh h pd bok oun upon m nuon o h nuon o m pn nd uh uhoz h Cuodn o ow uh bok o hod poon o uh un uh nud undnd h m nd ondon oh n m Aoun Appon nd oh doumn om Admno mn n u o nd Tnon wh nun und w no b pod un un und d bn ddud om ou oun h u moun o h non pu mu b b bo ou non n b pod Aoun Own Snu: D: ( h d h dou bo h nu n bo nn nd dn nd wh onn) P 5 o 5 20860 N Tum Bd S 240 Phonx AZ 85050 VnRAom Phon: 4803068404 Fx: 4803068408