State Section S Items Effective October 1, 2017

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State Section S Items Effective October 1, 2017 Overview The tables list the Section S items that will be active on records with a target date on or after October 1, 2017. The active item on each item subset code (ISC) is marked with a Y. The item marked with an N for the ISC is not active. The specifications for each item are in the Data Specifications available on the CMS Technical Information page at http://www.cms.gov/medicare/quality-initiatives-patient- Assessment-Instruments/NursingHomeQualityInits/NHQIMDS30TechnicalInformation.html. Refer to the Data Specifications and any information provided by the state collecting the items for additional information on the changes. The following Section S item have been revised: S9040A, S9040E, S0160, S9100A The following Section S items have been added: S0113, S0114, S0153, S0185, S0505, S0514, S0515, S0521, S1210A, S1210B, S1210C, S1210D, S1210E, S1210F, S1210G, S1210H, S1210I, S1210Z, S6202, S6212, S6500, S0815, S9085A, S9085B, S9085C, S9085D The State of Connecticut has terminated the use of all Section S items. If an item is not listed on this document for the state, it is not active starting October 1, 2017. Note: Section S items are not collected on NPE records. For records with target dates prior to October 1, 2017, please refer to the applicable state requirements for October 1, 2016, October 1, 2015, October 1, 2014, October 1, 2013, October 1, 2012, April 1, 2012, October 1, 2011, April 1, 2011 and October 1, 2010. Arkansas + + S1100A Y Y Y N Y N N N N California + + S9040A Y Y N Y Y N N N N S9040B Y Y N Y Y N N N N S9040C1 Y Y N Y Y N N N N S9040D1 Y Y N Y Y N N N N S9040E Y Y N Y Y N N N N S9040F Y Y N Y Y N N N N October 2017 v1 11/21/2016 Page 1 of 10

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Illinois + + S0161A Y Y N N N N N N N S0161B Y Y N N N N N N N S0161C Y Y N N N N N N N S0161D Y Y N N N N N N N S0161Z Y Y N N N N N N N S0600A Y Y N N N N N N N S0600B Y Y N N N N N N N S0600C Y Y N N N N N N N S0600D Y Y N N N N N N N S0600E Y Y N N N N N N N S0600Z Y Y N N N N N N N S1004 Y Y N N N N N N N S1150 Y Y N N N N N N N S1200A Y Y N N N N N N N S1200B Y Y N N N N N N N S1200C Y Y N N N N N N N S1200D Y Y N N N N N N N S1200E Y Y N N N N N N N S1200F Y Y N N N N N N N S1200G Y Y N N N N N N N S1200H Y Y N N N N N N N S1200I Y Y N N N N N N N S3310A Y Y N N N N N N N S3310B Y Y N N N N N N N S3310C Y Y N N N N N N N S3310D Y Y N N N N N N N S3310Y Y Y N N N N N N N S3310Z Y Y N N N N N N N S3315A Y Y N N N N N N N S3315B Y Y N N N N N N N S3315C Y Y N N N N N N N S3315D Y Y N N N N N N N S3315Y Y Y N N N N N N N S3315Z Y Y N N N N N N N S6052 Y Y N N N N N N N S6053A Y Y N N N N N N N S6053B Y Y N N N N N N N S6232 Y Y N N N N N N N S6234 Y Y N N N N N N N S6236 Y Y N N N N N N N October 2017 v1 11/21/2016 Page 3 of 10

Louisiana + + S0174 Y Y N N N N N N N S0175 Y Y N N N N N N N S6200 Y N N N N N N N N S6210 Y N N N N N N N N S9140 Y Y N N N N N N N Massachusetts + + S0170A Y Y N N N N N N N S0170B Y Y N N N N N N N S0170C Y Y N N N N N N N S0170D Y Y N N N N N N N S0170E Y Y N N N N N N N S0170F Y Y N N N N N N N S0170G Y Y N N N N N N N S0170H Y Y N N N N N N N S0170Z Y Y N N N N N N N S0171A Y Y N N N N N N N S0171B Y Y N N N N N N N S0172A Y N N N N N N N N S0172B Y N N N N N N N N S0172C Y N N N N N N N N S0172D Y N N N N N N N N S0172E Y N N N N N N N N S0172F Y N N N N N N N N S0172G Y N N N N N N N N S0173 Y N N N N N N N N S2060A Y Y N N N N N N N S2060B Y Y N N N N N N N S2060C Y Y N N N N N N N S2060D Y Y N N N N N N N S2060E Y Y N N N N N N N S2060Z Y Y N N N N N N N S6230 Y Y N N N N N N N S6232 Y Y N N N N N N N S6234 Y Y N N N N N N N S6236 Y Y N N N N N N N October 2017 v1 11/21/2016 Page 4 of 10

Maryland + + S0101 Y N N N Y Y Y N N S0111 Y N N N Y Y Y N N S0120 Y N N N Y Y Y N N S0122 Y N N N Y Y Y N N S0123 Y N N N Y Y Y N N S0130 Y N N N Y Y Y N N S0180 N N N N Y Y Y N N S8000A3 Y Y N N Y Y Y N N S8010B3 Y Y N N Y Y Y N N S8020A3 Y Y N N Y Y Y N N S8030C Y Y N N Y Y Y N N S8040A3 Y Y N N Y Y Y N N S8040D3 Y Y N N Y Y Y N N Maine + + October 2017 v1 11/21/2016 Page 5 of 10 S0120 Y Y Y Y Y N N N N S0170A Y Y Y N Y Y Y Y Y S0170B Y Y Y N Y Y Y Y Y S0170C Y Y Y N Y Y Y Y Y S0170D Y Y Y N Y Y Y Y Y S0170E Y Y Y N Y Y Y Y Y S0170F Y Y Y N Y Y Y Y Y S0170G Y Y Y N Y Y Y Y Y S0170H Y Y Y N Y Y Y Y Y S0170Z Y Y Y N Y Y Y Y Y S0510 Y Y Y N Y Y Y Y Y S0511 Y Y Y N Y Y Y Y Y S0513 Y Y Y N Y Y Y Y Y S3300 Y Y Y N Y Y Y Y Y S3305A Y Y Y N Y Y Y Y Y S3305B Y Y Y N Y Y Y Y Y S3305C Y Y Y N Y Y Y Y Y S3305D Y Y Y N Y Y Y Y Y S3305E Y Y Y N Y Y Y Y Y S3305Y Y Y Y N Y Y Y Y Y S6020A Y Y Y N Y Y Y Y Y S6020B Y Y Y N Y Y Y Y Y S6020C Y Y Y N Y Y Y Y Y S6020D Y Y Y N Y Y Y Y Y

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Nebraska + + S0150 Y Y Y Y Y Y Y N N New York + + S0160 Y Y Y N Y Y Y Y Y S0185 Y Y Y N Y Y Y Y Y S6500 Y Y Y N Y Y Y Y Y S7000 Y Y Y N Y Y Y Y Y S8015 Y Y Y N Y Y Y Y Y S8055 Y Y Y N Y Y Y Y Y Ohio + + S0150 Y Y Y Y Y Y Y Y Y S8520C Y Y Y Y Y Y Y Y Y Pennsylvania + + S0113 Y N N N N N N N N S0114 Y Y N N Y N N N N S0120 N N N Y N N N N N S0123 N N N Y N N N N N S0521 Y N N N N N N N N S9080A Y Y Y Y Y N N N N S9080B Y Y Y Y Y N N N N S9080C Y Y Y Y Y N N N N S9080D Y Y Y Y Y N N N N S9080E N N N Y N N N N N S8010H1 Y Y Y N Y Y Y N N October 2017 v1 11/21/2016 Page 7 of 10

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Vermont + + S0122 Y Y Y N N N N N N S0123 Y Y Y N N N N N N S0125 Y Y Y N N N N N N S0520 Y Y Y N N N N N N S8000C3 Y Y Y N Y N N N N S8000E3 Y Y Y N Y N N N N S8010A1 Y Y Y N Y N N N N S8010C3 Y Y Y N Y N N N N S8010F3 Y Y Y N Y N N N N S8020B3 Y Y Y N Y N N N N S8020C3 Y Y Y N Y N N N N S8040B3 Y Y Y N Y N N N N S8040C3 Y Y Y N Y N N N N S8050A3 Y Y Y N Y N N N N S8500 Y Y Y Y Y N N N N October 2017 v1 11/21/2016 Page 9 of 10

West Virginia + + S0115 Y N N N N N N N N S0122 Y N N N N N N N N S0123 Y N N N N N N N N S1000 Y Y N N N N N N N S1001 Y Y N N N N N N N S1100A Y Y N N N N N N N S1100B Y Y N N N N N N N S1100C Y Y N N N N N N N S1100D Y Y N N N N N N N S1100E Y Y N N N N N N N S1100F Y Y N N N N N N N S2000 Y Y N N N N N N N S2001 Y Y N N N N N N N S2015 Y Y N N N N N N N S2040 Y Y N N N N N N N S2050 Y Y N N N N N N N S3100A Y Y N N N N N N N S3100B Y Y N N N N N N N S3100C Y Y N N N N N N N S3100D Y Y N N N N N N N S3100E Y Y N N N N N N N S3100F Y Y N N N N N N N S3100G Y Y N N N N N N N S3100H Y Y N N N N N N N S3100Z Y Y N N N N N N N S3200A Y Y N N N N N N N S3200B Y Y N N N N N N N S5000 Y Y N N N N N N N S5005 Y Y N N N N N N N S5010A1 Y Y N N N N N N N S5010A2 Y Y N N N N N N N S5010B1 Y Y N N N N N N N S5010B2 Y Y N N N N N N N S5010C1 Y Y N N N N N N N S5010C2 Y Y N N N N N N N October 2017 v1 11/21/2016 Page 10 of 10

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